伤寒门1

Paladin...大约 279 分钟医藏古今图书集成 博物汇编 艺术典 医部全录伤寒门陈梦雷

卷三百三十五

伤寒门

黄帝素问

上古天真论

上古圣人之教下也,皆谓之虚邪贼风,避之有时,恬惔虚无,真气从之,精神内守,病安从来?

注 上古之人,得圣人之教化,内修养生之道,外避贼害之邪,所以年皆度百岁而动作不衰。

生气通天论

因于寒,欲如运枢,起居如惊,神气乃浮。

注 因于寒而吾身之阳气,当如运枢以外应。邪客在门,故起居如惊,而神气乃浮,出以应之。

故风者,百病之始也。清静则肉腠闭拒,虽有大风苛毒,弗之能害,此因时之序也。

注 此因四时之序而能顺养者也。

风客淫气,精乃亡,邪伤肝也。

注 风为阳邪,客于肤表,则淫伤于气。阳气伤则阴寒,精自出。风木之邪,内通肝气,肝主藏血,肝气受邪,则伤其血矣。

因于露风,乃生寒热。是以春伤于风,邪气留连,乃为洞泄;夏伤于暑,秋为痎疟;秋伤于湿,上逆而咳发为痿厥;冬伤于寒,春必温病。

注 阴阳不能固密,则在天阴阳之邪,伤吾身之阴阳而为寒热病矣。洞泄上逆而咳,乃阴阳上下之相乘也。痎疟温病,乃阴阳出入之气也。

热论

黄帝问曰:今夫热病者,皆伤寒之类也。或愈或死,其死皆以六七日之间,其愈皆以十日以上者,何也?不知其解,愿闻其故!岐伯对曰:巨阳者,诸阳之属也。其脉连于风府,故为诸阳主气也。人之伤于寒也,则为病热。热虽甚不死。其两感于寒而病者,必不免于死。

注 外淫之邪始伤表阳,皆得阳气以化热,故曰凡病热者,皆伤寒之类也。死于六七日之间者,六经之气已终,而不能复也。愈于十日已上者,七日不作再经,十三日六气已复,故愈。本寒邪而反为热病,反以凉药治之,是病太阳之标热,而不病天之阴寒,是以热虽甚不死也。伤寒一日太阳受之,二日阳明,三日少阳,是阴寒之邪,得阳气以化热,虽传入于三阴,而亦为热病。七日来复于太阳,不作再经,而其病自愈。若两感于寒者,阴阳交逆,荣卫不通,故不免于死。

帝曰:愿闻其状!岐伯曰:伤寒一日,巨阳受之,故头项痛,腰脊强。二日,阳明受之,阳明主肉,其脉侠鼻,络于目,故身热目疼而鼻干,不得卧也。三日,少阳受之,少阳主胆,其脉循胁,络于耳,故胸胁痛而耳聋。三阳经络皆受其病,而未入于脏脏:《素问》热论新校正云:『按全起云,脏作「腑」。《太素》亦作「腑」』。者,故可汗而已。四日,太阴受之,太阴脉布胃中,络于嗌,故腹满而嗌干。五日,少阴受之,少阴脉贯肾,络于肺,系舌本,故口燥舌干而渴。六日,厥阴受之,厥阴脉循阴器而络于肝,故烦满而囊缩。三阴三阳,五脏六腑皆受病,荣卫不行,五脏不通则死矣。其不两感于寒者,七日,巨阳病衰,头痛少愈;八日,阳明病衰,身热少愈;九日,少阳病衰,耳聋微闻。十日,太阴病衰,腹减如故则思饮食;十一日,少阴病衰,渴止不满,舌干已而嚏。十二日,厥阴病衰,囊纵少腹微下,大气皆去,病日已矣。

注 太阳之气主皮毛,故伤寒一日太阳受之。阳气在上,故头项痛。背为阳,故腰脊强。阳明之气主肌肉。身热者,病阳明之气也。病虽在气,而阳明之脉,侠鼻络目属胃,故目疼鼻干。胃不和,故不得卧也。少阳之气,主枢主胆,胆气升则诸阳之气皆升。胸胁痛而耳聋者,病在气,而见有形之经证也。三阳皆受邪热之病,然在形身之外,而未入于里阴,故可汗而解也。六气相传,虽入于里阴,而皆为热证,故嗌干而口燥渴也。厥阴木火主气,故烦满。脉循阴器,故囊缩。荣卫血气皆伤,以致脏腑俱病,故不免于死。若止于气分相传,六日已周,七日来复则渐愈也。

帝曰:治之奈何?岐伯曰:治之各通其脏脉,病日衰已矣。其未满三日者,可汗而已;其满三日者,可泄而已。

注 病传六气,故当调其六经。经气和调,则荣卫运行,而不内干脏腑矣。前三日在阳分,故当从汗解;后三日在阴分,故当从下解。

帝曰:热病已愈,时有所遗者,何也?岐伯曰:诸遗者,热甚而强食之,故有所遗也。若此者,皆病已衰而热有所藏。因其谷气相薄,两热相合,故有所遗也。帝曰:善。治遗奈何?岐伯曰:视其虚实,调其逆从,可使必已矣。

注 脉浮者以汗解之,脉沉者以下解之,是谓调其逆从也。

帝曰:病热当何禁之?岐伯曰:病热少愈,食肉则复,多食则遗,此其禁也。

帝曰:其病两感于寒者,其脉应与其病形何如?岐伯曰:两感于寒者,病一日则巨阳与少阴俱病,则头痛口干而烦满;二日则阳明与太阴俱病,则腹满身热,不欲食,谵语,三日则少阳与厥阴俱病,则耳聋囊缩剩疂{不入,不知人;六日死。

注 表里阴阳,俱受其邪,脏腑皆病,荣卫不行,故尽气终而死也。

帝曰:五脏已伤,六腑不通,荣卫不行,如是之后,三日乃死,何也?岐伯曰:阳明者,十二经脉之长也,其血气盛,故不知人。三日其气乃尽,故死矣。凡病伤寒而成温者,先夏至日者为病温,后夏至日者为病暑。暑当与汗皆出,勿止。

注 荣卫血气,脏腑精神,皆腑明之所资生。如胃气先绝者,不待六气之终,三日乃即死矣。凡伤于寒则为热病者,此即病之伤寒也。如邪气留连而不即病,至春时阳气外出,邪随正出而发为温病。

灵枢经

邪气脏腑病形篇

黄帝问于岐伯曰:邪气之中人也,奈何?岐伯答曰:邪气之中人高也。黄帝曰:高下有度乎?岐伯曰:身半以上者,邪中之也;身半以下者,湿中之也。故曰:邪之中人也,无有常,中于阴则溜于腑,中于阳则溜于经。

注 邪气者,风雨寒暑,天之邪也,故中人也高。湿乃水土之气,故中身半以下。然无有恒常,或中于阴,或中于阳;或溜于经,或溜于腑,或入于脏。

黄帝曰:阴之与阳也,异名同类,上下相会,经络之相贯,如环无端。邪之中人,或中于阴,或中于阳,上下左右,无有恒常,其故何也?岐伯曰:诸阳之会,皆在于面。中人也,方乘虚时,及新用力。若饮食汗出,腠理开而中于邪,中于面则下阳明,中于项则下太阳,中于颊则下少阳,其中于膺背两胁亦中其经。黄帝曰:其中于阴,奈何?岐伯答曰:中于阴者,常从臂胻始。夫臂与胻,其阴皮薄,其肉淖泽,故俱受于风,独伤于阴。黄帝曰:此故伤其脏乎?岐伯答曰:身之中于风也,不必动脏。故邪入于阴经,则其脏气实。邪气入而不能容,故还之于腑。故中阳则溜于经,中阴则溜于腑。

注 上下左右,头面手足也。或在于头面而中于阳,或在臂胻而中于阴,故无有常恒也。诸阳之会,皆在于面者,精阳之气,皆上于面而走空窍也。中于面则下阳明,中于项则下太阳,中于颊则下少阳,此三阳络脉所循之处。外之皮肤,即三阳之分部。下者,谓三阳皮部之邪,下入于三阳之经,故曰中于阳则溜于经。臂胻者,手背足胻之内侧,乃三阴络脉所循之处。外侧为阳,内侧为阴。其阴皮薄,其肉淖泽,故中于阴者,常从臂胻始。邪入于经,其脏气实,邪气入而不能容,故还之于腑,散于肠胃。阳明居中土,为万物之所归,邪归于阳明之肠胃,而无所复传矣。

黄帝曰:邪之中人脏,奈何?岐伯曰:愁忧恐惧则伤心,形寒饮冷则伤肺。以其两寒相感,中外皆伤,故气逆而上行。有所堕坠,恶血留内。若有所大怒,气上而不下,积于胁下则伤肝。有所击仆,若醉入房,汗出当风则伤脾。有所用力举重,若入房过度,汗出浴水则伤肾。黄帝曰:五脏之中风奈何?岐伯曰:阴阳俱感邪,乃得往。黄帝曰:善哉!

注 夫邪中于阴而溜腑者,脏气实也。脏气者,神气也。神气内藏则血脉充盛。若脏气内伤,则邪乘虚而入矣。风为百病之长,善行而数变,阴阳俱感,外内皆伤也。

黄帝曰:邪之中人,其病形何如?岐伯曰:虚邪之中身也,洒淅动形。正邪之中人也,微先见于色,不知于身,若有若无,若亡若存,有形无形,莫知其情。黄帝曰:善哉!

注 虚者,八正之虚邪气。形者,皮肉筋脉之有形。

热病篇

热病不知所痛,耳聋不能自收,口干,阳热甚,阴颇有寒者,热在髓,死不可治。

热病已得汗而脉尚躁盛,此阴脉之极也,死。其得汗而脉静者,生。热病者,脉尚躁而不得汗者,此阳脉之极也,死。脉盛躁得汗静者,生。

注 外虽汗出,而里热不解,此内热之极也,死。其得汗而脉静者,热已清而脉平和,故生。热病者,脉尚躁病外因之热而及于经也。不得汗者,不得从乎外解,此外热之极也,故死。脉盛躁得汗而脉静者,外淫之邪从表汗而散,故生。

论勇篇

黄帝问于少俞曰:有人于此,并行并立,其年之长少等也,衣之厚薄均也,卒然遇烈风暴雨,或病或不病,或皆病或皆不病,其故何也?少俞曰:帝问何急?黄帝曰:愿尽闻之!少俞曰:春青风,夏阳风,秋凉风,冬寒风。凡此四时之风者,其所病各不同形。黄帝曰:四时之风,病人如何?少俞曰:黄色薄皮弱肉者,不胜春之虚风;白色薄皮弱肉者,不胜夏之虚风;青色薄皮弱肉,不胜秋之虚风;赤色薄皮弱肉,不胜冬之虚风也。黄帝曰:黑色不病乎?少俞曰:黑色而皮厚肉坚固,不伤于四时之风。其皮薄而肉不坚,色不一者,长夏至而有虚风者,病矣;其皮厚而肌肉坚者,长夏至而有虚风,不病矣。其皮厚而肌肉坚者,必重感于寒,内外皆然,乃病。

注 薄皮弱肉,则脏真之气虚,不能胜四时之虚风矣。不伤于四时之风者,谓土旺于四季也。不病长夏之风者,谓上主于长夏也。设有皮厚肉坚,而伤于四时之风者,必重感于寒也。

百病始生篇

黄帝问于歧伯曰:夫百病之始生也,皆生于风雨寒暑,清湿喜怒。喜怒不节则伤脏,风雨则伤上,清湿则伤下,三部之气所伤异类。愿闻其会。歧伯曰:三部之气各不同,或起于阴,或起于阳,请言其方。喜怒不节则伤脏,脏伤则病起于阴也;清湿袭虚,则病起于下;风雨袭虚,则病起于上,是谓三部。至于其淫泆,不可胜数。

注 清气在下者,言清湿地气之中人也必从足始,故清气在下也。是风雨清湿之邪病在外,而伤于形之上下。喜怒不节,则伤脏而病起于阴。

扁鹊难经

外感

何以知中风得之?然。其色当赤。何以言之?肝主色,自入为青,入心为赤,入脾为黄,入肺为白,入肾为黑。肝为心邪,故知当赤色。其病身热胁下满痛,其脉浮大而弦。

何以知伤寒得之?然。当谵言妄语。何以言之?肺主声,入肝为呼,入心为言,入脾为歌,入肾为呻,自入为哭。故知肺邪入心,为谵言妄语也。其病身热洒洒恶寒,甚则喘咳,其脉浮大而濇。

伤寒有几?其脉有变否?然。伤寒有五,有中风,有伤寒,有湿温,有热病,有温病。其所苦各不同。中风之脉,阳浮而滑,阴濡而弱;湿温之脉,阳浮而弱,阴小而急;伤寒之脉,阴阳俱盛而紧濇;热病之脉,阴阳俱浮,浮之而滑,沉之散濇;温病之脉,行在诸经,不知何经之动也,各随其经所在而取之。

伤寒,有汗出而愈,下之而死者;有汗出而死,下之而愈者。何也?然。阳虚阴盛,汗出而愈,下之即死;阳盛阴虚,汗出而死,下之而愈。

伤寒论 【汉 张机

太阳经上篇凡风伤卫之证,列于此篇,法五十三条。

喻昌曰:王叔和当日编次仲景《伤寒论》以辨痉湿暍脉证为第一,以辨太阳病脉证为第二。谓痉湿暍虽太阳经之见证,然宜应别论,故列之篇首。此等处最不妥当。岂有别论反在正论之前者?况既应别论,即当明言所指,而故虚悬其篇,此叔和不究心之弊也。至于太阳经中,一概混编合病、并病、温病、坏病、过经不解病,以及少阳诸病,如理棼丝,不清其脉,寸寸补接,所以不适于用,徒令观者叹息,此更叔和不究心之弊也。宋 林亿、成无己辈,以脉法及伤寒例居前,次痉湿暍,次太阳病,分上中下三篇,其意以桂枝证、麻黄证汇上篇,大青龙证及汗后下后诸证汇中篇,结胸及痞证汇下篇,究竟上篇混中下,下篇混上中,不能清也。更可笑者,下篇结胸例中,凡系结字一概收入,如阳微结、阴微结、脉代结之类,悉与结胸同汇。尤可笑者,上篇第六条伤寒大义,未及什一,何所见即汇温病?中篇、下篇太阳本证未及什七,何所见即汇少阳证及合病、并病、过经不解诸病?如此割裂原文,后人纵思研穷,无门可入矣。夫足太阳膀胱病,主表也。而表有营卫之不同,病有风寒之各异。风则伤卫,寒则伤营,风寒兼受则营卫两伤。三者之病,各分疆界。仲景立桂枝汤、麻黄汤、大青龙汤,鼎足大纲三法,分治三证。风伤卫则用桂枝汤,寒伤营则用麻黄汤,风寒两伤营卫则用大青龙汤。用之得当,风寒立时解散,不劳余力矣。乃有病在卫而治营,病在营而治卫,病在营卫而治其一遗其一,与夫病已去营卫而复汗,病未去营卫而误下,以致传经错乱,展转不已。源头一差,末流百出。于是更出种种节目,辅三法而行。正如八卦之有六十四卦,八阵之有六十四阵,分统于干、坤、震、巽、坎、离、艮、兑、天、地、风、云、龙、虎、鸟、蛇之下,始得井井不紊。仲景参伍错综,以尽病之变态,其统于桂枝、麻黄、青龙三法,夫复何疑?但文辞奥约,义例互陈,虽颖敏之士,读之不解其意。实繇当时编次潦草糊涂,不察来意。仲景一手一目,现为千手千目,编者反将千手千目,掩为一手一目,悠悠忽忽,沿习至今。昌不得已而僭为《尚论》,太阳经中仍分三篇,以风伤卫为上篇,寒伤营为中篇,风寒两伤营卫为下篇。一一以肤浅之语,括大义于前,明奥旨于后。其温病合病等名,逐段清出,另立篇目。俾读者了无疑惑于心,庶随所施而恰当矣。

太阳之为病,脉浮头项强痛而恶寒。

注 先挈太阳病之总脉总证,统中风伤寒为言也。太阳膀胱经,乃六经之首,主皮肤而统营卫,所以为受病之始。

病有发热恶寒者,发于阳也。无热恶寒者,发于阴也。发于阳者,七日愈。发于阴者,六日愈。以阳数七,阴数六也。

注 风为阳,卫亦阳,故病起于阳。寒为阴,营亦阴,故病起于阴。无热恶寒,指寒邪初受未郁为热而言也。少顷郁勃于营间,则仍发热矣。病发于阳,其愈宜速。乃六日传经已尽,必至七日方愈者,阳数七,主进故也。病发于阴,其愈宜迟。乃至六日经尽即愈者,阴数六,主退故也。

太阳病,头痛至七日以上自愈者,以行其经尽故也。若欲再作经者,针足阳明,使经不传则愈。

注 七日而云已上者,该六日而言也。六日传至厥阴,六经尽矣。至七日,当再传太阳。病若自愈,则邪已去尽不再传矣。设不愈,则七日再传太阳,八日再传阳明。故针足阳明,以竭其邪,乃得不传也。在他经则不然。盖阳明中土,万物所归,无所复传之地,邪易解散故耳。然必针以竭其邪,始得归并阳明,不犯他界也。旧谓夺其传路而遏之,则经经皆可遏矣,何独取阳明也哉?

太阳病欲解时,从巳至未上。

注 凡病欲解之时,必从其经气之王。太阳者盛阳也,故从巳午未之王时而病解。

欲自解者,必当先烦,乃有汗而解。何以知之?脉浮,故知汗出解也。

注 天地郁蒸而雨作,人身烦闷而汗作,气机之动也。气机一动,其脉必与其证相应,故脉浮而邪还于表,才得有汗,而外邪尽从外解。设脉不以浮应,则不能作汗,其烦即为内入之候,又在言外矣。已上四条,先挈太阳经,始病终愈,风寒之总法。

太阳病发热汗出,恶风脉缓者,名为中风。

注 既有第一条脉浮头项强痛恶寒之总证,更加发热汗出,恶风脉缓,则其病乃是触冒于风所致,即名中风。中字与伤字无别,即谓伤风亦可。风性属阳,从卫而入,以卫为阳气所行之道,从其类也。此一条又中风病之总称,以后凡言中风病三字,而发热汗出,恶风脉缓,即括在内。

太阳中风,阳浮而阴弱。阳浮者热自发,阴弱者汗自出。啬啬恶寒,淅淅恶风,翕翕发热,鼻鸣干呕者,桂枝汤主之。

注 阳浮阴弱,与下文卫强营弱同义。阳浮者,阳邪入卫,脉必外浮。阳性本热,风又善行,所以发热快捷,不待闭郁自发也。阴弱者,营无邪助,比卫不足,脉必内弱,阴弱不能内守,阳强不为外固,所以致汗直易,不待覆盖自出也。啬啬恶寒,内气馁也。淅淅恶风,外体疏也。虽寒与风并举,义重恶风。恶风未有不恶寒者,所以中篇伤寒证中亦互云恶风,又见恶寒未有不恶风者。后人相传谓伤风恶风,伤寒恶寒,苟简辨证,误人多矣。翕翕发热,乃气蒸湿润之热,比伤寒之干热不同。鼻鸣者,阳邪上壅也。干呕者,阳邪上逆也。故取桂枝汤解散肌表之阳邪,而与发汗驱出阴寒之法,迥乎角立也。

服已须臾,歠热稀粥一升余,以助药力;温覆令一时许,遍身漐漐似有汗者,益佳。不可令如水流漓,病必不除。若一服汗出病痊,停后服,不必尽剂。若不汗,重服,依前法。又不汗,后服小促役其间,半日许,令三服尽。若病重者,一昼一夜服,周时观之;服一剂尽,病证犹在者,更作服;若汗不出者,乃服至二三剂。禁生冷、粘滑、肉面、五辛、酒酪、臭恶等物。

注 桂枝气味俱薄,服过片顷,其力即尽,所以能解肌者,妙用全在歠稀热粥以助药力。谷气内充则邪不能入,而热歠以继药之后则邪不能留,法中之法若此。按卫行脉外,风伤卫之证,皆伤其外。外者肌肤也。故但取解肌以散外,不取发汗以内动血脉,更不取攻下以内动脏腑。所以服桂枝时,要使周身漐漐然似乎有汗者,无非欲其皮间毛窍暂开而邪散也。然恐药力易过,又借热稀粥以助其暖。如此一时之久,肌窍不致速闭,则外受之邪尽从外解,允为合法矣。不识此意者,汗时非失之太过,即失之不及。太过则邪未入而先扰其营,甚则汗不止而亡阳;不及则邪欲出而早闭其门,必致病不除而生变。

桂枝本为解肌。若其人脉浮紧,发热汗不出者,不可与也。当须识此,勿令误也。

注 已见寒伤营之脉证,即不可误用风伤卫之治法,用之则寒邪漫无出路,留连肉腠,贻患无穷,故为首禁。

凡服桂枝汤吐者,其后必吐脓血也。

注 桂枝辛甘,本胃所爱,服之反吐,其人湿热素盛可知矣。湿热素盛,更服桂枝,则两热相合,满而不行,势必上逆而吐。吐逆则其热愈淫溢于上焦,蒸为败浊,故必吐脓血,此一大禁也。其误服未至于吐者,上焦清气未伤,热虽渐消,亦蹈险矣。

酒客病不可与桂枝,得汤则呕,以酒客不喜甘故也。

注 酒为湿热之最,故即于上条文意,重引酒客以示戒。呕、吐乃互词,勿泥。按辛甘发散为阳,《内经》之旨也。仲景遵之制方,重申辛甘之戒,可谓虑周千变矣。如酒客平素湿与热搏结胸中,才挟外邪必增满逆,所以辛甘之法不可用。用辛凉以彻其热,辛苦以消其满,自不待言矣。后人不察,偏诋桂枝为难用。葛根虽酒客所宜,然犯太阳经禁,又不可用。

发汗后,水药不得入口为逆。若更发汗,必吐下不止。

注 此一条从来诸家错会,扯入桂枝四禁,谓已用桂枝致逆,若更用桂枝则其变愈大,粗疏极矣!盖为逆是言水逆,未尝说到其变愈大为凶逆也。且原文不云更与桂枝而云更发汗者,见水药俱不得入,则中满已极,更发汗以动其满。凡是表药皆可令吐下不止,不独是桂枝当禁。所以仲景于太阳水逆之证,全不用表药,惟用五苓散以导水,服后随溉热汤以取汗,正与此条互相发明也。设只单禁桂枝,将麻黄、葛根、柴胡等类,在所不禁而误用,以致吐下不止,恬不知为犯禁矣。

太阳病头痛发热,汗出恶风者,桂枝汤主之。

注 头痛见第一条,发热汗出恶风见第六条,重互其文,以叮咛辨证用法,首宜识此也。

大阳病外证未解,脉浮弱者,当以汗解,宜桂枝汤。

注 浮弱即阳浮阴弱之谓。外证未解,脉见浮弱,即日久必当以汗解。然汗解必当遵桂枝汤之法,不可误行发汗之法也。至于不可误下,更不待言。

太阳病发热汗出者,此为营弱卫强,故使汗出。欲救邪风者,宜桂枝汤主之。

注 卫得邪助而强,营无邪助,故为弱也。即前阳浮阴弱之义,而重挈明之耳。须知营弱与血虚无涉,邪风即风邪,勿凿看。

病人脏无他病,时发热自汗出而不愈者,此为卫气不和也。先其时发汗则愈,宜桂枝汤主之。

注 脏无他病四字,櫽括人身宿病,即动气不可发汗亦在内。见里无病而但表中风邪,乃有汗出不愈者,必是卫气不和也。设入于营,则里已近灾,未可宴然称无病矣。时发热者,有时发热,有时不热也。故先于未发热时,主用解肌之法,邪自不留也。

病尝自汗出者,此为营气和。营气和者外不谐,以卫气不共营气和谐故尔。以营行脉中,卫行脉外,复发其汗,营卫和则愈,宜桂枝汤。

注 此明中风病,所以卫受邪风营反出汗之理,见营气本和,但卫强不与营和,复发其汗,俾风邪从肌窍外出,斯卫不强而与营和,正如中酒发狂,酒去其人帖然矣。营受寒邪,不与卫和,宜麻黄汤亦然。

太阳病,初服桂枝汤反烦不解者,先刺风池、风府,却与桂枝汤则愈。

注 中风之证,凡未传变者,当从解肌,舍解肌无别法也。然服桂枝汤以解肌而反加热闷者,乃服药时不如法也。其法维何?即歠热稀粥以助药力,不使其不及,但取周身漐漐微似有汗,不使其太过之谓也。此云服汤反烦者,必微似汗亦未得,肌窍未开,徒用药力,引动风邪,漫无出路,势必内入而生烦也。刺风池、风府,以泻风热之暴甚,后风不继,庶前风可熄,更与桂枝汤引之外出则愈矣。可见解肌当如法也。

风家表解而不了了者,十二日愈。

注 风家表解,已用桂枝汤之互词也。用桂枝汤表解,已胜其任矣。而不了了者,风为阳邪,卫为阳气,风邪虽去,而阳气之扰攘未得遽宁,即欲治之无可治也。七日不愈,俟十二日则余邪尽出,正气复理必自愈矣。见当养静以需,不可喜功生事也。已上七条,曲尽用桂枝汤妙义。一条辨用桂枝之证;二条辨用桂枝之脉;三条辨卫强营弱,宜用桂枝两和营卫;四条辨卫气不和,宜在未发热前,用桂枝和卫;五条辨营气不和,宜仍用桂枝和卫;六条辨阳邪炽盛,服桂枝转烦者,先刺风穴,再行桂枝;七条辨用桂枝表已解,宜俟勿药。

中风发热,六七日不解而烦,有表里证,渴欲饮水,水入则吐者,名曰水逆,五苓散主之。多服暖水,汗出愈。

注 伤风证原有汗。以其有汗也,延至日久,不行解肌之法,汗出虽多,徒伤津液,表终不解,转增烦渴,邪入于腑,饮水则吐者,名曰水逆。乃热邪挟积饮上逆,以故外水格而不入也。服五苓散后,频溉热汤,得汗则表里俱解。盖表者阳也,里之属腑者亦阳也,所以一举两得也。然亦以未经误治,邪不内陷,故易为力耳。

太阳病发汗后,大汗出,胃中干,烦躁不得眠,欲得饮水者,少少与饮之,令胃气和则愈。若脉浮小,便不利,微热消渴者,与五苓散主之。

注 不行解肌,反行发汗,致津液内耗,烦躁不眠,求救于水。若水入不解,脉转单浮,则无他变,而邪还于表矣。脉浮本当用桂枝,何以变用五苓耶?盖热邪得水,虽不全解,势必衰其大半,所以邪既还表,其热亦微,兼以小便不利,证成消渴则腑热全具,故不从单解而从两解也。凡饮水多而小便少者,谓之消渴。里热炽盛,何可复用桂枝之热?故导湿滋干清热,惟五苓有全功耳。

太阳病发汗,汗出不解,其人仍发热,心下悸,头眩身瞤动,振振欲擗地者,真武汤主之。

注 此本为误服大青龙汤因而致变者立法。然阳虚之人,才发其汗,便出不止,即用麻黄火劫等法,多有见此证者。所以仲景于桂枝汤中,垂戒不可令如水流漓,益见解肌中且有逼汗亡阳之事矣。太阳下篇大青龙证中垂戒云:若脉微弱汗出恶风者不可服,服之则厥逆,筋惕肉瞤,正与此段互发。振振欲擗地五字,形容亡阳之状如绘,诸家竟不加细绎,妄取《诗经》注擗拊心貌为解。噫!是何言欤?仲景论中心下悸,欲得人按,与夫叉手自冒心间,且与拊心之义不协,何得妄指擗地为拊心耶?盖擗者辟也,避也。汗出过多,卫气解散,其人似乎全无外廓,故振振然四顾仿徨无可置身,思欲辟地而避处其内也。阴证似阳者,欲坐井中,避热就冷也。汗多亡阳者,欲入土中,避虚就实也。试观婴孩出汗过多,神虚畏怯,尝合面偎入母怀者,岂非振振欲擗地之一验乎?从来皆以为惊风误治,实繇未透伤寒证中之大关耳。

太阳病发汗,遂漏不止,其人恶风,小便难,四肢微急,难以屈伸者,桂枝加附子汤主之。

注 大发其汗,致阳气不能卫外为固,而汗漏不止,即如水流漓之互词也。恶风者,腠理大开,为风所袭也。小便难者,津液外泄而不下渗,兼以卫气外脱而膀胱之化不行也。四肢微急,难以屈伸者,筋脉无津液以养,兼以风入而增其劲也。此阳气与阴津两亡,更加外风复入,与前条亡阳一证微细有别,故用桂枝加附子,以固表驱风而复阳敛津也。

太阳病中风,以火劫发汗,邪风被火热,血气流溢,失其常度,两阳相熏灼,其身发黄,阳盛则欲衄,阴虚则小便难,阴阳俱虚竭,身体则枯燥,但头汗出剂颈而还,腹满而喘,口干咽烂,或不大便,久则讝语,甚者至哕,手足躁扰,捻衣摸床,小便利者,其人可治。

注 风,阳也,火亦阳也,邪风更被火热助之,则血气沸腾,所以失其常度。热势弥漫,所以蒸身为黄。然阳邪盛于阳位者,尚或可从衄解,可从汗解,至于阳邪深入阴分,势必劫尽精津,所以剂颈以下,不能得汗,口干咽烂,肺焦喘促,身体枯燥,小便难,大便秘,手足扰动,讝妄哕逆,乃是一团邪火,内炽真阴,顷刻立尽之象,有非药力所能胜者。必其人小便尚利,阴未尽伤,始得以行驱阳救阴之治也。噫!亦危矣!按仲景以小便利一端,辨真阴之亡与未亡最细。盖水出高源,小便利则津液不枯,肺气不逆可知也。肾以膀胱为腑,小便利则膀胱之气化行,肾水不枯可知也。再按此证,阳邪挟火,扰乱阴分而亡其阴,与前二条亡阳证,天渊悬绝。观阳盛欲衄身体枯燥等语,明是失汗所致,失汗则阳必内入,何反外亡耶?注家泥阴阳俱虚竭一语,遂谓小便利者,阴未甚虚,则阳犹可回,是认可治为回其阳,大失经旨。不知此证急驱其阳,以存阴气之一线,尚恐不得,况可回阳以更劫其阴乎?且头汗乃阳邪上壅,不下通于阴,所以剂颈以下,不能得汗。设见衄血则邪从衄解,头间且无汗矣;设有汗则邪从汗解,又不衄矣。后条火邪深入必圊血一证,亦似身体枯燥而不得汗者,必致圊血,设有汗便不圊血矣。读古人书,全要会意,岂有得汗而加衄血圊血之理哉?又岂有遍身无汗而头汗为亡阳之理哉?

太阳病二日反躁,反熨其背而大汗出,火热入胃,胃中水竭躁烦,必发讝语。十余日振栗自下利者,此为欲解也。故其汗从腰已下不得汗,欲小便不得,反呕欲失溲,足下恶风,大便硬,小便当数而反不数,及多大便已,头卓然而痛。其人足心必热,谷气下流故也。

注 火邪入胃中十余日不解,忽振栗自下利者,火邪从大肠下奔,其候本为欲解,然而不解者,以从腰已下不得汗,邪虽下走,终不外走,故不解也。上条从颈已下不得汗,其势重;此从腰已下不得汗,其势较轻。足下恶风,见阳邪但在下也。小便不得,见阳邪闭拒阴窍也。与不得汗正同,所以大便亦硬。益见前之下利为火势急奔,火势衰减则仍硬也。反呕者,邪欲从上越也。欲失溲者,邪欲从前阴出也。皆余邪欲散之征也。胃火既减,小便当数复不数,则津液可回,及至津回肠润,则久积之大便必尽出矣。大便出多,则小便之当数者始数矣。肠胃之间,邪热既散而不留,则腰已下之得汗,并可知矣。得汗则阴分之阳邪,尽从外解,然后身半已下之阴气得上而反头痛,身半已上之阳气得下而反足心热。欲愈之状,尚类病状,火邪助虐为何如哉?

太阳病以火熏之不得汗,其人必躁,到经不解,必清血,名为火邪。

注 火邪入胃,胃中水液多者,必奔迫下利,其渐解悉如上条矣。若胃中津液素乏之人,复受火邪,则漫无可御,必加躁扰不宁,繇是深入血室而圊血也。盖阳邪不从汗解,得以袭入阴中,动其阴血,倘阳邪不尽,其圊血必无期止,故申之曰名为火邪,示人以治火邪,而不治其血也。

微数之脉,慎不可灸。因火为邪,则为烦逆,追虚逐实,血散脉中。火气虽微,内攻有力,焦骨伤筋,血难复也。

注 脉微而数,阴虚多热之征也。此而灸之,则虚者益虚,热者益热,不至伤残不止矣。凡病皆然,不独伤寒宜戒也。

烧针令其汗,针处被寒核起而赤者,必发奔豚,气从少腹上冲心者,灸其核上各一壮,与桂枝加桂汤更加桂。

注 奔豚者,肾邪也。肾邪一动,势必自少腹上逆而冲心,状若豕突,以北方亥位属猪故也。北方肾邪,惟桂能伐之,所以用桂三倍,加入桂枝汤中,外解风邪,内泄阴气也。尝即此例推之,凡发表误入寒药,服后反加壮热,肌肤起赤块,畏寒,腹痛气逆而喘者,或汗时盖覆未周,被风寒复侵,红肿喘逆,其证同者,用此法良验。

太阳病当恶寒发热,今自汗出不恶寒发热,关上脉细数者,以医吐之过也。一二日吐之者,腹中饥,口不能食。三四日吐之者,不喜糜粥,欲食冷食,朝食暮吐。以医吐之所致,此为小逆。

注 解肌之法,解散肌表风邪,全不伤动脾胃,乃天然不易之法也。若舍此而妄用吐法,吐中亦有发散之义,故不恶寒发热。一二日病在太阳,吐之则腹中饥,口不能食。三四日病在阳明,吐之则不喜糜粥,欲食冷食。皆胃气受伤之故也。然且朝食暮吐,脾中之真阳亦伤,而不能消谷,是则外感虽除,脾胃内伤卒未易复,故为小逆也。

太阳病吐之,但太阳病当恶寒,今反不恶寒,不欲近衣,此为吐之内烦也。

注 此以吐而伤胃中之阴,较上条两伤脾胃之阴阳者稍轻,故内烦不欲近衣,虽显虚热之证,比关上脉细数,已成虚热之脉者,亦自不同。然以吐而伤其津液,虽幸病不致逆,医者能无过乎?可见用吐法时,亦当相人之津液矣。

太阳病外证未解者,不可下也,下之为逆。欲解外者,宜桂枝汤主之。

注 下之为逆,即指结胸等证而言。欲解外者,必无出桂枝一法,叮咛无已之辞也。外邪未解,下必为逆。然则欲下末下之时,亟解其肌,俾下之而不为逆也,不亦可乎!

太阳病先发汗不解,而复下之,脉浮者不愈。浮为在外而反下之,故令不愈。今脉浮,故知在外,当须解外则愈,宜桂枝汤主之。

注 已下,其脉仍浮,证未增变者,仍当亟解其外。

太阳病下之后,其气上冲者,可与桂枝汤,方用前法。若不上冲者,不可与之

注 误下而阳邪下陷,然无他变,但仍上冲阳位,则可从表里两解之法。故以桂枝汤加于前所误用下药之内,则表邪外出,里邪内出,即用桂枝大黄汤之互词也。若不上冲,则表里两解之法,不可与也。

太阳病外证未除而数下之,遂恊热而利,利下不止,心下痞硬,表里不解者,桂枝人参汤主之。

注 误下则致里虚,里虚则外热乘之。变而为利不止者,里虚不守也。痞硬者,正虚邪实中,成滞碍否塞而坚满也。以表未除,故用桂枝以解之。以里适虚,故用理中以和之。此方即理中加桂枝而易其名,亦治虚痞下利之圣法也。

太阳病桂枝证,医反下之,利遂不止。脉促者,表未解也。喘而汗出者,葛根黄连黄芩汤主之。

注 太阳病原无里证,但当用桂枝解外。若当用不用而反下之,利遂不止,则热邪之在太阳者,未传阳明之经,已入阳明之腑,所以其脉促急,其汗外越,其气上奔则喘,下奔则泄,故舍桂枝而用葛根,专主阳明之表,加芩连以清里热,则不治喘而喘自止,不治利而利自止,又太阳两解表里之变法也。

太阳病下之后,脉促胸满者,桂枝去芍药汤主之。若微恶寒者,去芍药方中加附子汤主之。

注 误下脉促与上条同,以无下利不止汗出等证,但见胸满,则阳邪仍盛于阳位,几与结胸同变。然满而不痛,且诸证未具,胸未结也,故取用桂枝之芳甘,以亟散太阳之邪。其去芍药之意,酸收二字不足尽之,以误下故不敢用,恐其复领阳邪下入腹中也。设微见恶寒,则阳虚已着,而非阳邪上盛之比,去芍药方中即当加附子以回其阳,是虽不言汗出,然繇此条之微恶寒,合上条观之,则脉促胸满喘而汗出之内,原伏有虚阳欲脱之机,故仲景于此条,特以微恶寒三字发其义,可见阳虚则恶寒矣,又可见汗不出之恶寒,即非阳虚矣。伤寒证中,多有下后魄汗不止,而酿亡阳之变者,必于此等处参合以求神髓,庶几可进于道耳。

太阳病下之微喘者,表未解故也。桂枝加厚朴杏仁汤主之。喘家作桂枝汤,加厚朴、杏子佳。

注 凡下后利不止而加上气喘急者,乃是上争下夺之象,危候也。但骤病之人,中气足供上下之用,邪尽而喘与利自止。若中气素馁,加以上下交征,立尽之数矣。此证不云下利,但云微喘表未解,则是表邪因误下上逆,与虚证不同,故仍用桂枝以解表,加厚朴、杏仁以利下其气,亦微里之意也。此诀风邪误下作喘,治法之大要。其寒邪误下作喘,当用麻黄、石膏,即此可推。

太阳病下之,其脉促不结胸者,此为欲解也。脉浮者,必结胸也。脉紧者,必咽痛。脉弦者,必两胁拘急。脉细数者,头痛未止。脉沉紧者,必欲呕。脉沉滑者,恊热利。脉浮滑者,必下血。

注 脉促为阳邪上盛,反不结聚于胸,则阳邪未陷,可勃勃从表出矣,故为欲解也。脉浮者必结胸,即指促脉而申之。见脉促而加之以浮,邪气弥漫于阳位,故必结胸也。浮字贯下四句,见浮而促必结胸,浮而紧必咽痛,浮而弦必两胁拘急,浮而细数必头痛未止,皆太阳本病之脉,故主病亦在太阳之本位。设脉见沉紧,则阳邪已入阴分,但入而未深,仍欲上冲作呕,其无结胸咽痛等证,从可知矣。只因论中省用一个促字,三个浮字,后之读者,遂眩谓紧为下焦,属在少阴,惑之甚矣。观本文下句,即指出沉紧者必欲呕一语,正见前紧字指浮紧言也。沉紧方是阳邪入阴,上逆作呕。岂有浮紧咽痛,反为少阴寒邪上冲之理?明明太阳误下之脉证,何缘插入少阴,爚乱后人耶?至于滑脉居浮沉之间,亦与紧脉同推,故沉滑则阳邪入阴而主下利,浮滑则阳邪正在营分,扰乱其血而主下血也。夫太阳误下之脉,主病皆在阳在表,即有沉紧沉滑之殊,亦不得以里阴名之。

太阳病不解,热结膀胱,其人如狂,血自下,下者愈。其外不解者,尚未可攻,当先解外。外解已,但少腹急结者,乃可攻之,宜桃核承气汤。

注 邪热搏血,结于膀胱,膀胱者太阳寒水之经也。水得热邪,必沸腾而上侮心火,故其人如狂,见心虽未狂有似乎狂也。血自下者,邪热不留,故愈。若少腹急结,则膀胱之血畜而不行。先解外乃可攻,其攻法亦自不同,必用桃仁增入承气以达血所,仍加桂枝分解外邪,正恐余邪少有未解,其血得以留恋不下耳。

太阳病六七日,表证仍在,脉微而沉,反不结胸,其人发狂者,以热在下焦,少腹当硬满,小便自利者,下血乃愈。所以然者,以太阳随经瘀热在里故也,抵当汤主之。

注 此条之证,较前条更重,且六七日表证仍在,曷为不先解其外耶?又曷为攻药中不兼加桂枝耶?以脉微而沉,反不结胸,知邪不在上焦而在下焦也。若少腹硬满,小便自利,则其人之发狂者,为血畜下焦无疑矣,故下其血自愈。然畜血而至于发狂,则热势攻心,桃仁承气不足以动其血,桂枝不足以散其邪,非用单刀直入之将,必不能斩关取胜。盖邪结于胸,则用陷胸以涤饮;邪结少腹,则用抵当以逐血。设非此一法,少腹中所结之血,既不附气而行,更有何药可破其坚垒哉?所以一峻攻斯血去而邪不留,并无借桂枝分解之力耳。

太阳病,身黄脉沉结,少腹硬,小便不利者,为无血也。小便自利,其人如狂者,血证谛也,抵当汤主之。

注 此一条乃法中之法也。见血证为重证,抵当为重药,恐后人辨认不清,不当用而误用,与夫当用而不敢用,故重申其义。言身黄、脉沉结、少腹满三者,本为下焦畜血之证,然只现比尚与发黄相邻,必如前条之其人如狂,小便自利,则血证无疑,而舍抵当一法,别无他药可代之矣。然小便不利,何以见其非血证耶?盖小便不利,乃热瘀膀胱,无形之气病,为发黄之候也。小便自利,则膀胱之气化行,然后少腹满者,允为有形之畜血矣。

太阳病,小便利者,以饮水多,必心下悸;小便少者,必苦里急也。

注 小便清利,本为邪不在里,若因饮水过多,致小便之利,则水未入腹,先与邪争,必主心下悸也。小便少者,即小便短赤,里证已具之意,但本文云必苦里急,明是谓饮水多而小便少者。邪热足以消水,故直指为里证已急也。以饮水多三字贯下,其旨跃然。

大下之后,复发汗小便不利者,亡津液故也,勿治之,得小便利必自愈。

凡病若发汗,若吐若下,若亡血亡津液,阴阳自和者,必自愈。

注 泉之竭矣,不云自中。古今通弊,医事中之操霸术者,其人已亡津液,复强责其小便,究令膀胱之气化不行,转增满硬胀喘者甚多,故宜以不治治之,俟其津液回小便利,必自愈也。于此见汗下恰当,津液不伤,为措于不倾藏于不竭之良图矣。

太阳病先下之而不愈,因复发汗,以此表里俱虚,其人因致冒,冒家汗出则自愈。所以然者,汗出表和故也。得里未和,然后下之。

注 神识不清,似有物蒙蔽其外也,所以必须得汗,俾外邪先从外彻,然后辨其二便之和否,再一分解其邪也。然而表里俱虚之证。其两解之法,宜轻而且活,所以说汗出自愈,未尝指定服药也。又说得里未和,然后下之,但示其意,并不出方,后人孰察其遵《内经》虚者责之之义乎?若论用药,表无过桂枝,里无过大柴、五苓矣。

太阳病未解,脉阴阳俱停,必先振栗汗出而解。但阳脉微者,先汗出而解;但阴脉微者,下之而解。若欲下之,宜调胃承气汤主之。

注 病久而外邪不解,不过是入阳入阴之二途。既阴阳两停,初无偏胜,可以解矣,犹必先振栗,始得汗出而解,虚可知也。其有不为振汗邪无出机者,辨脉用法,要与初病不同。盖初病皆邪气胜则实之脉,病后皆正气夺则虚之脉,所以最虚之处,便是容邪之处。故阳脉微者,邪乘其阳,汗之而解;阴脉微者,邪乘其阴,下之而解。必须透此一关,始得用药与邪相当,邪去则正自复,不补虚而自补耳。至于虚者责之之意,前条已露一斑。此云若欲下之,宜调胃承气汤,意更轻活,其无取于大汗大下,具在言外矣。

太阳中风,下利呕逆表解者,乃可攻之。其人漐漐汗出,发作有时,头痛,心下痞硬满,引胁下痛,干呕短气,汗出不恶寒者,此表解里未和也,十枣汤主之。

注 此证与结胸颇同。但结胸者,邪结于胸,其位高;此在心下及胁,其位卑。然必表解乃可攻之,亦与攻结胸之戒不殊也。其人漐漐汗出,发作有时,而非昼夜俱笃,即此便是表解之征。虽有头痛,心下痞硬满,引胁下痛,干呕短气诸证,乃邪结之本证,不得以表证名之。若待本证尽除,后乃攻之,不坐误时日乎?故复申其义,见汗出不恶寒,便是表解可攻之候,虑何深耶?盖外邪挟饮,两相搏结,设外邪不解,何缘而得汗出津津乎?攻药取十枣汤者,正与结胸之陷胸汤相仿,因伤寒门中,种种下法,多为胃实而设。胃实者,邪热烁干津液,肠胃俱结,不得不用苦寒以荡涤之。今证在胸胁而不在胃,则胃中津液未经热耗,而荡涤肠胃之药无所取矣。故取蠲饮,逐水于胸胁之间,以为下法也。

太阳病二三日,不能卧,但欲起,心下必结,脉微弱者,此本有寒分也。反下之,若利止必作结胸;未止者,四日复下之,此作恊热利也。

注 二三日不能卧,但欲起,阳邪炽盛,逼处心胸,扰乱不宁,所以知其心下必结。然但显欲结之象,尚未至于结也。若其人脉微弱者,此平日素有痰饮积于心膈之分,适与外邪相召,外邪方炽,其不可下明矣。反下之,若利止则邪势乘虚欲结者,愈益上结。利未止,因复下之,俾阳邪不复上结,亦将差就错因势利导之法。但热邪从表解极易,从里解极难,恊热下利,热不尽,其利漫无止期,亦危道也。合上条外邪抟饮之证。反复提诲,深切着明,从来疑是阙文,可为叹息。

病发于阳而反下之,热入因作结胸;病发于阴而反下之,因作痞。所以成结胸者,以下之太早故也。

注 风为阳邪,病发于中风,阳邪未从外解而反下之,其热势乘虚陷入,必硬结于胸上。寒为阴邪,病发于伤寒,阴邪未从外解而反下之,其热势乘虚陷入,必痞塞于心间。二证皆繇下早,皆是热入省文以见意也。太早则邪方炽盛,既未外解,又未传经,此而下之,其变安得不大耶?

太阳病脉浮而动数,浮则为风,数则为热,动则为痛,数则为虚。头痛发热,微盗汗出,而反恶寒者,表未解也。医反下之,动数变迟,膈内拒痛,胃中空虚,客气动膈,短气躁烦,心中懊憹,阳气内陷,心下因硬,则为结胸,大陷胸汤主之。若不结胸,但头汗出,余无汗,剂颈而还,小便不利,身必发黄也。

注 中风病见浮动数之三脉,主风主热主痛更主虚,虚故邪持日久。头痛发热恶寒,表终不解。医不知其邪持太阳,未传他经,反误下之,于是动数之脉变迟,而在表之证变结胸矣。动数变迟三十六字,形容结胸之状殆尽。盖动数为欲传之脉,而变迟则力绵势缓而不能传,且有结而难开之象,膈中之气,与外人之邪,两相格鬬,故为拒痛。胃中水谷所生之精悍,因误下而致空虚,则不能借之以冲开外邪,反为外邪冲动其膈,于是正气往返邪逼之界,觉短气不足以息。更躁烦有加,于是神明不安,方寸之地,觉剥肤近灾,无端而生懊憹。凡此皆阳邪内陷所致。阳本亲上,故据高位而心下硬痛为结胸也。

太阳病,重发汗而复下之,不大便五六日,舌上燥而渴,日晡所小有潮热,从心上至少腹硬满而痛,不可近者,大陷胸汤主之。

注 不大便,燥渴,日晡潮热,少腹硬满,证与阳明颇同。但小有潮热,则不似阳明大热;从心上至少腹,手不可近,则阳明又不似此大痛。因是辨其为太阳结胸,兼阳明内实也。缘误汗复误下,重伤津液,不大便而燥渴潮热,虽太阳阳明亦属下证,但太阳痰饮内结,必用陷胸汤,由胸胁以及肠胃,荡涤始无余。若但下肠胃结热,反遗胸上痰饮,则非法矣。

结胸者,项亦强如柔痓状,下之则和,宜大陷胸丸。

注 结胸而至颈项亦强,证愈笃矣。盖胸间邪结紧实,项势常昂,有似柔痓之状。然痓病身手俱张,此但项强,原非痓也。借此以验胸邪,十分紧逼耳。胸邪紧逼,以大陷胸汤下之;恐过而不留,即以大陷胸丸下之;又恐滞而不行,故煮而连滓服之。然后与邪相当,而可施战胜攻取之略。观方中用大黄、芒硝、甘遂,可谓峻矣;乃更加葶苈、杏仁,以射肺邪而上行其急;煮时又倍加白蜜,以留恋而润导之,而下行其缓。必识此意,始得用法之妙。

结胸证,其脉浮大者不可下,下之则死。

注 胸既结矣,本当下以开其结,然脉浮大则表邪未尽,下之是令其结而又结也,所以主死。此见一病不堪再误也。

结胸证具,烦躁者亦死。

注 亦字承上,见结胸证全具更加烦躁,即不下亦主死也。烦躁曷为主死耶?盖邪结于胸,虽借药力以开之,而所以载药力上行者,胃气也。胃气充溢于津液之内,汗之津液一伤,下之津液再伤,至热邪抟饮结于当膺,而津液又急奔以应上征,有不尽不已之势。烦躁者津液已竭,胃气垂绝之征也。此陷胸诸法,见几于早,竞竞以涤饮为先务,饮涤则津液自安。

太阳病,医发汗,遂发热恶寒;因复下之,心下痞,表里俱虚,阴阳气并竭,无阳则阴独;复加烧针,因胸烦,面色青黄,肤瞤者难治,今色微黄手足温者易愈。

注 凡表里差误,证变危笃,有阴已亡而阳邪尚不尽者,有阳邪尽而阳气亦随亡者,有外邪将尽未尽,而阴阳未致全亏者,此可愈不可愈所繇分也。大率心下痞与胸间结,虽有上下之分,究竟皆是阳气所治之位,观无阳则阴独一语,正见所以成痞之故。虽曰阴阳气并竭,实繇心下无阳,故阴独痞塞也。无阳阴独,早巳括伤寒误下成痞大义,安得草草读过?无阳亦与亡阳有别。无阳不过阳气不治,复加烧针以逼劫其阴,阳乃成危候,其用药逼劫,即可同推。又中风误下结胸,伤寒误下成痞者,证之常也。然中风误下,间有痞证,伤寒误下,间有结胸证,不可不明。故次此条于结胸证后,至太阳中篇,亦次结胸于痞证后,以求合作者之圆神也。

卷三百三十六

伤寒门

伤寒论 【汉 张机】 2

太阳经中篇凡寒伤营之证,列于此篇,法五十八条。

喻昌曰:按上风伤卫之证,用桂枝汤解肌者,乃是不欲发汗以扰动其营也。不扰其营,但治其卫,尝有不及之弊。不及则邪不尽去,势必传入于里,故篇中两解表里之法居多。此篇寒伤营之证,用麻黄发汗者,乃亟驱其邪尽从表出,不使停留之法。尝有太过之弊,太过则未免因邪伤正,而虚候易生。设有余邪不尽者,多未敢再汗,但可和其营卫,或俟其津回,自然得汗,故两解表里之法差少。其误下之证,亦不比上篇之阳邪多变。但发汗之后,其人津液已虚,更加误下,则津液重虚,所以或邪少虚多而伤其阳,或邪盛热炽而伤其阴。源同流异,各造其偏,以故治法亦错出不一,必先会大意,然后一展卷而了然于心目也。

太阳病,或已发热,或末发热,必恶寒体重呕逆,脉阴阳俱紧者,名曰伤寒。

注 发热恶寒,体重呕逆,脉阴阳俱紧,凡是伤寒病,必具此五者,故以为总称。或未发热者,寒邪初入,尚未郁而为热,顷之即热矣。多有服表药后反增发热者,病必易解。盖热郁未久,药即领邪外出,无里证故也。仲景恐见恶寒体重呕逆,又未发热,认为直中阴经之证,操刃杀人,早于辨证之先,揭此一语,虑何周耶?

太阳病,头痛发热,身疼肢痛,骨节疼痛,恶风无汗而喘者,麻黄汤主之。

注 上条已言伤寒之脉证矣,此复以头疼发热,身疼腰痛,骨节疼痛,恶风无汗而喘,互发其义。盖恶寒未有不恶风者,头身腰节疼痛即体重之应,无汗而喘亦即呕逆脉阴阳俱紧之应也。汗乃血之液,血为营,营强则腠理闭密,虽热汗不出也。麻黄发汗散邪,其力最猛,故以桂枝监之,甘草和之,而用杏仁润下以止喘逆,然亦但取微似汗,不须歠热稀粥。正如驭六马,执辔惟谨,恒虞其泛轶耳。

伤寒一日,太阳受之,脉若静者为不传,颇欲吐;若躁烦脉数急者为传也。伤寒二三日,阳明少阳证不见者,为不传也。

注 脉静者,邪在本经,且不能遍,故不传经。颇欲吐,外邪内搏,身烦脉数,寒邪变热,必传经也。二三日阳明少阳证不见,即误治,亦止留连于太阳也。

伤寒二三日,心中悸而烦者,小建中汤主之。呕家不可用建中汤,以甜故也。

注 欲传未传之证,其人内实,差可无虑。若阳气内虚而心悸,阴气内虚而心烦,将来邪与虚搏,必至危困。建立其中气,则邪不易入,即入亦足以御之。

太阳伤寒者,加温针,必惊也。

注 温针欲以攻寒,孰知针用火温,营血得之,反增其热。营气通于心,引热邪以内逼神明,必致惊惶而神乱也。

脉浮宜以汗解,用火灸之,邪无从出,因火而盛,病从腰以下,必重而痹,名火逆也。

注 外邪挟火势上炎,必不下通阴分,故重而痹。

脉浮者,病在表可发汗,宜麻黄汤。脉浮而数者可发汗,宜麻黄汤。

注 伤寒之脉,阴阳俱紧,其脉但浮及浮数而不兼紧,似可不用麻黄汤。然寒既入营,舍麻黄汤定法,别无他药可代,故重申其义。见脉紧固当用麻黄汤,而脉浮不紧者,乘其邪方在表,当用麻黄汤托出其邪,不使得入。即脉浮数不紧者,乘其势正欲传,当用麻黄汤击其半,渡而驱之使出,参看中风证脉浮宜用桂枝汤可见。

伤寒,发汗已解,半日许复烦,脉浮数者,可更发汗,宜桂枝汤。

注 发汗后病解,半日许复烦,脉复浮数,明系汗后表疏,邪风袭入所致,即不可再用麻黄汤,宜更变发汗之法,改用桂枝可耳。用桂枝者,一以邪重犯卫,一以营虚不能复任麻黄也。

发汗已,脉浮数烦渴者,五苓散主之。

注 脉浮数而烦与上同也,加之以渴,则津液为热所耗,而内燥里证具矣。津液内耗,即非细故,宜用四苓以滋其内,而加桂以解其外,比上更用桂枝之法又大不同者,以无复感故也。然既云两解表里之邪热,则五苓散中朮用苍、桂用枝,从可推矣。

伤寒汗出而渴者,五苓散主之;不渴者,茯苓甘草汤主之。

注 伤寒以无汗故烦,汗出则不烦可知矣,但汗出而渴,则上条五苓两解表里之法,在所必用。若汗出而并不渴,则里证本轻,故用桂枝汤中之三,五苓汤中之一,少示三表一里之意,名曰茯苓甘草汤,以消息病情而分解微邪。

脉浮紧者,法当身疼痛,宜以汗解之。假令尺中迟者,不可发汗。何以知之?然,以荣气不足血少故也。

注 脉浮而紧,遍身疼痛,乃伤寒正病,亟当发汗以驱逐外邪者也。设其人元气素薄,尺中脉迟,则城郭不完,兵甲不坚,米粟不多,根本先欲动摇,尚可背城一战乎?此所以必先建中而后发汗也。

脉浮数者,法当汗出而愈。若下之身重心悸者,不可发汗,当自汗出乃解。所以然者,尺中脉微,此里虚。须表里实,津液自和,便自汗出愈。

注 脉浮数者,法当从乎汗解,故有更药发汗及两解表里之法。设经误下而身重心悸,纵脉仍浮数,亦不可复发其汗,但宜静调,俟其汗自出乃解耳。所以然者,以尺脉微里阴素虚故也。必须津液自和,即为表里俱实,便自汗出而愈,此亦先建中而后发汗之变法。要知仲景云尺脉微者不可发汗,又云尺微者不可下,无非相人津液之奥旨。

咽喉干燥者,不可发汗。

注 咽喉干燥,其人平日津液素亏可知,故不可发汗以重夺其津液也。

淋家不可发汗,发汗则便血。

注 小便淋者,膀胱为热所闭,气化不行也。更发其汗,则膀胱愈扰而血从小便出矣。

疮家虽身疼痛不可发汗,汗出则痓。

注 身疼痛为寒伤营之证,本当发汗。然疮疡之人,肌表素虚,营血暗耗,更发其汗,则外风袭虚,内血不荣,必致颈项强身手张而成痓。痓亦膀胱病也。

衄家不可发汗,汗出必额上陷,脉紧急,目直视,不能眴,不得眠。

注 目得血而能视,汗为血液,衄血之人,清阳之气素伤,更发其汗,则额上必陷,乃上焦枯竭之应也。诸脉者皆属于目,筋脉紧急则目上瞪而不能合,故不得眠也。伤寒发烦目瞑者必衄,宜用麻黄汤发汗。此言素惯衄血之人,戒发汗以虚其虚,宜两谛之。

亡血家不可发汗,发汗则寒栗而振。

注 亡血即亡阴也,亡阴发汗本当生热,乃反寒栗而振者,何耶?盖阴亡则阳气孤而无偶,纔一发汗,其阳必从汗尽越,所以寒栗有加,阴阳两竭也。

汗家重发汗,必恍惚心乱,小便已阴疼,与禹余粮丸。

注 心主血,汗者心之液,平素多汗,更发其汗,则心脏血伤而心神恍惚,小肠腑血亦伤而便已阴疼。禹余粮丸原方阙,然生心血,通水道,可意会也。

发汗,病不解,反恶寒者,虚故也,芍药甘草附子汤主之。发汗后恶寒者,虚故也。不恶寒但恶热者,实也,当和胃气,与调胃承气汤。

注 恶寒者,汗出营卫新虚,故用法以收阴固阳而和营卫。不恶寒者,汗出表气未虚,反加恶热,则津干胃实可知,故用法以泄实和中。然曰与,似大有酌量。其不当径行攻下,以重虚津液, 可识矣。

发汗后,身疼痛脉沉迟者,桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤主之。

注 伤寒发汗后,身反疼痛者,乃阳气暴虚,寒邪不能尽出所致。若脉见沉迟,更无疑矣。脉沉迟者,六部皆然,与尺迟大异。尺迟乃素虚,此为发汗新虚。故于桂枝方中,倍加芍药、生姜各一两以去邪,用人参三两以辅正,名曰新加汤者,明非桂枝汤中之旧法也。

发汗后,不可更行桂枝汤。汗出而喘无大热者,可与麻黄杏仁甘草石膏汤主之。发汗后饮水多者必喘,以水灌之亦喘。

注 误用桂枝固卫,寒不得泄,气逆变喘,本当用大青龙汤,乃于汤中除去桂枝、姜、枣者,以已经一误,不可再误,驭药之严也。然有大热者,恐兼里证。若无大热,其为表邪实盛可知。故变青龙之制,为麻杏甘石,允为的对也。饮水多者,内有大热,则能消之。汗后里证未具,内无大热,故饮水多者,水气上逆必为喘也。以水灌其外,冷气侵肤与内邪相搏,亦主喘也,即形寒饮冷伤肺之意。但伤肺乃积渐所致,此不过偶伤耳,治法要不出麻杏甘石之外。见内饮水多,外行水灌,皆足以敛邪闭汗,不独误行桂枝汤为然矣。

下后不可更行桂枝汤;若汗出而喘无大热者,可与麻黄杏仁甘草石膏汤。

注 易桂枝以石膏,少变麻黄之法以治误矣。乃误下而喘,亦以桂枝为戒,而不越此方者,何耶?盖太阳中风与太阳伤寒,一从桂枝,一从麻黄,分途异治。由中风之误下而喘者,用厚朴、杏仁加入桂枝汤中观之,则伤寒之误下而喘者,用石膏加入麻黄汤中,乃天造地设,两不移易之定法。仲景所以谆谆告戒者,正恐人以伤寒已得汗之证,认为伤风有汗而误用桂枝,故特出误汗误下两条,示以同归麻黄一治之要,益见营卫分途,而成法不可混施矣。

发汗过多,其人叉手自冒心,心下悸欲得按者,桂枝甘草汤主之。

注 发汗过多,阳气虚衰,阳本受气于胸中,胸中阳气不足,故叉手冒心,不说到阴血上。方用桂枝甘草固表缓中,亦未说到养血上。方注谓汗多则血伤,血伤则心虚,反置阳虚不理,所谓迂阔而远于事情也。

未持脉时,病人叉手自冒心,师因教试令咳而不咳者,此必两耳聋无闻也。所以然者,以重发汗,虚,故如此。

注 此示人推测阳虚之一端也。阳虚耳聋,宜急固其阳,与少阳传经邪盛之耳聋迥别矣。

发汗后,其人脐下悸者,欲作奔豚,茯苓桂枝甘草大枣汤主之。

注 汗本心之液,发汗后脐下悸者,心气虚而肾气发动也。肾邪欲上陵心,故脐下先悸,取用茯苓桂枝,直趋肾界,预伐其邪,所谓上兵伐谋也。

发汗后,腹胀满者,厚朴生姜甘草半夏人参汤主之。

注 吐后腹胀,与下后腹胀,多为实,以邪气乘虚入里为实也。若发汗后,外已解而腹胀满,知非里实之证,繇脾胃气虚,津液抟结,阴气内动,壅而为满也。故以益胃和脾降气涤饮为治也。

伤寒汗出解之后,胃中不和,心下痞硬,干噫食臭,胁下有水气,腹中雷鸣下利者,生姜泻心汤主之。

注 汗后外邪虽解,然必胃气安和,始得脱然无恙,以胃主津液故也。津液因邪入而内结,因发汗而外亡,两伤告匮,其人心下必痞硬,以伏饮抟聚,胃气不足以开之也。胃病故干噫食臭,食入而嗳馊酸也。胃病故胁下有水气,水入而旁渗胁肋也。胃中水谷不行,腹中必雷鸣而搏击有声,下利而清浊不分也。虽不繇误下而且成痞,设误下,其痞结又当何似耶?

伤寒中风,医反下之,其人下利日数十行,谷不化,腹中雷鸣,心下痞硬而满,干呕心烦不得安。医见心下痞,谓病不尽,复下之,其痞益甚。此非结热,但以胃中虚,客气上逆,故使硬也。甘草泻心汤主之。

注 此条痞证,伤寒与中风互言大意,具见下利完谷,腹鸣呕烦,皆误下而胃中空虚之互辞也。设不知此义,以为结热而复下之,其痞必益甚。故重以胃中虚,客气上逆,昭揭病因。方用甘草泻心汤者,即生姜泻心汤除生姜、人参不用,而倍加甘草、干姜也。客邪乘虚,结于心下,本当用人参,已误而再误,其痞已极。人参仁柔,无刚决之力,故不用也。生姜辛温,最宜用者,然以气薄主散,恐其领津液上升,客邪从之犯上,故倍用干姜代之以开痞,而用甘草为君坐镇中州,庶心下与腹中渐致泰宁耳。今人但知以生姜代干姜之僭,孰知以干姜代生姜之散哉?但知甘草能增满,孰知甘草能去满哉?

伤寒大下后,复发汗,心下痞恶寒者,表未解也,不可攻痞。当先解表,表解乃可攻痞。解表宜桂枝汤,攻痞宜大黄黄连泻心汤。

注 大下之后复发汗,先里后表,颠倒差误。究竟已陷之邪,痞结心下,证兼恶寒,表邪不为汗衰,即不可更攻其痞,当用桂枝解肌之法,先解其外,外解已后,乃以大黄黄连泻心汤攻去其心下之痞也。

脉浮而紧而复下之,紧反入里则作痞,按之自濡,但气痞耳。心下痞,按之濡,其脉关上浮者,大黄黄连泻心汤主之。心下痞而复恶寒汗出者,附子泻心汤主之。

注 伤寒脉浮而紧,即不可下,误下而紧反入里,则寒邪转入转深矣,故作痞。外邪与内饮搏结,故心下满硬。若按之自濡而不满鞕,则证不挟饮。其所挟者,乃身中之阴气上逆,而痞聚于心下也。阴气上逆,惟苦寒可泻之,上条大黄黄连泻心之法,即为定药。若恶寒汗出,前方必加入附子以救阳虚。盖否者,干往居内,坤往居外,所以宜切阴盛阳微之虑。今恶寒汗出,其事着矣。故三黄汤内另煎附子汁和服以各行其事,而共成倾否之功。即一泻心方中,其法度森森若此。

伤寒五六日,呕而发热者,柴胡汤证具。而以他药下之,柴胡证仍在者,复与柴胡汤,此虽已下之不为逆。必蒸蒸而振,却发热汗出而解。若心下满而硬痛者,此为结胸也,大陷胸汤主之。但满而不痛者此为痞,柴胡汤不中与之,宜半夏泻心汤。

注 上篇论结胸有阳明之兼证矣,此复论结胸及痞有少阳之兼证。见五六日呕而发热,为少阳之本证,然太阳未罢,亦间有之。所以阳明致戒云,呕多虽有阳明证,不可攻,以呕属太阳故也。且发热而非往来之寒热,尤难辨识。果系少阳证,则太阳证将罢,不似阳明之不可攻;若系太阳迁延未罢,误下即成痞结,其为害更大矣。方用半夏泻心汤者,即生姜泻心汤去生姜而君半夏也。去生姜者,恶其辛散引津液上奔也。君半夏者,泻心诸方,原用以涤饮,此因证起于呕,故推之为主君耳。

本以下之,故心下痞,与泻心汤痞不解,其人渴而口燥烦,小便不利者,五苓散主之。

注 泻心诸方,开结荡热益虚,可谓具备。乃服之而痞不解,更加渴而口燥烦小便不利者,前第八条五苓两解表里之法,正当主用。盖其功擅润津滋燥,导饮荡热,所以亦得为消痞满之良治也。

伤寒服汤药,下利不止,心下痞硬,服泻心汤已,复以他药下之,利不止。医以理中与之,利益甚。理中者理中焦,此利在下焦,赤石脂禹余粮汤主之。复利不止者,当利其小便。

注 汤药者,荡涤肠胃之药,即下药也。误下而下利不止,心下痞硬,服泻心汤为合法矣,乃复以他药下之,他药则皆荡涤下焦之药,与心下之痞全不相涉,纵痞硬微除,而关闸尽撤,利无休止,反取危困。用理中以开痞止利,原不为过,其利益甚者,明是以邻国为壑,徒重其奔迫也。故用赤石脂禹余粮固下焦之脱,而重修其关闸。倘更不止,复通支河水道,以杀急奔之势,庶水谷分而下利自止耳。

伤寒发热,汗出不解,心中痞硬,呕吐而下利者,大柴胡汤主之。

注 外邪不解转入于里,心下痞硬,呕吐下利,攻之则碍表,不攻则里证已迫,计惟主大柴胡一汤,合表里而两解之耳。

伤寒发汗,若吐若下,解后心下痞硬,噫气不除者,旋覆代赭石汤主之。

注 此亦伏饮为逆,但因胃气亏损,故用法以养正而兼散余邪,大意重在噫气不除。上既心下痞硬,更加噫气不除,则胃气上逆,全不下行,有升无降。所谓弦绝者其声嘶,土败者其声哕也。故用代赭领人参下行,以镇安其逆气,微加散邪涤饮而痞自开耳。

病胁下素有痞,连在脐旁,痛引少腹,入阴筋者,此名脏结,死。脏结无阳证,不往来寒热,其人反静,舌上胎滑者,不可攻也。

注 伤寒有脏结之证,乃阴邪结于阴也。若加痛引少腹,入阴筋,则悖乱极矣,故主死也。无阳证者,无表证也。不往来寒热者,无半表半里之证也。其人反静者,并无里证也。既无表里之证,而舌上仍有胎滑,此为何故?则以丹田有热,胸中有寒耳。夫丹田阴也反有热,胸中阳也反有寒,是则其病不在表里而在上下,上下之邪相悖而不相入,所以不可攻也。

问曰:病有结胸、有脏结,其状何如?答曰:按之痛,寸脉浮,关脉沉,名曰结胸也。何谓脏结?答曰:如结胸状,饮食如故,时时下利,寸脉浮,关脚小细沉紧,名曰脏结。舌上白胎滑者难治。

注 脏结一证,最难辨识,复设问答,借结胸以详其脉证,而明外邪炽盛者为难治。结胸者,阳邪结于阳也;脏结者,阴邪结于阴也。然胸位高,脏位卑,其脉之寸浮关沉两俱无异。乃脏结之关脉更加小细紧者,以关脉居上下二焦之界,外邪繇此下结,积气繇此上干,实往来之要冲,所以病在下而脉反困于中也。此证全以外受之邪定轻重,若舌上有白胎滑,则所感深重,其互结之势方炽,单表单里及两解表里之法,俱不可用,所以难治。然温中散邪,俾阴气渐下而内消,客邪渐上而外散,两相开解,则良工之为,其所难乎?

伤寒六七日,结胸热实,脉沉紧,心下痛,按之石硬者,大陷胸汤主之。

注 伤寒误下,虽成痞,亦时有结胸之候。痞者十之八九,结胸者十之一二也,故次伤寒结胸于痞证之后。上条言寸脉浮关脉沉,此言脉沉紧,更明。盖紧脉有浮沉之别,浮紧主伤寒无汗,沉紧主伤寒结胸,与中风之阳邪结胸迥殊。此所以不言浮也,精矣精矣。

小结胸病,正在心下,按之则痛,脉浮滑者,小陷胸汤主之。

注 小结胸病,正在心下,则不似大结胸之高在心上也。按之则痛,比手不可近则较轻也。而脉之浮又浅于沉,滑又缓于紧,可见其人外邪陷入原微,但痰饮素盛,挟热邪而内结,所以脉见浮滑也。黄连、半夏、(艹舌)蒌实,药味虽平,而泄热散结,亦是突围而入,所以名为小陷胸汤也。

伤寒十余日,热结在里,复往来寒热者,与大柴胡汤。但结胸无大热者,此为水结在胸胁也。但头微汗出者,大陷胸汤主之。

注 治结胸之证,用陷胸之法者,以外邪挟内饮,搏结胸间,未全入于里也。若十余日热结在里,则是无形之邪热蕴结,必不定在胸上,加以往来寒热,仍兼半表,当用大柴胡汤,以两解表里之热邪,于陷胸之义无取矣。无大热与上文热实互意。内陷之邪但结胸间,而表里之热反不炽盛,是为水饮。结在胸胁,其人头有微汗,乃邪结在高,而阳气不能下达之明征。此则用大陷胸汤,允为的对也。

伤寒六七日,发热微恶寒,肢节烦疼微呕,心下支结,外证未去者,柴胡桂枝汤主之。

注 此一条又足纬上三条而明其意。心下支结者,邪结于心下之偏旁,不正中也,比小结胸之正在心下又较轻矣。伤寒至六七日,宜经传已遍,乃发热微恶寒,肢节烦疼微呕,其邪尚在三阳之界,未入于里,虽心下支结而外证未除,即不可用大陷胸汤,以大陷胸汤主里而不主表也。亦不可用小陷胸汤,以小陷胸汤主饮而不主表也。夫支结之邪,其在外者方盛,其陷入者原少,故但合用柴胡、桂枝和解二法以治其表,表邪去而支结自开矣。后人谓支结乃支饮结于心下,梦语喃喃,吾不识支饮为何物也。

伤寒八九日下之,胸满烦惊,小便不利,讝语,一身尽重,不可转侧者,柴胡加龙骨牡蛎汤主之。

注 此伏饮素积为变之最巨者。盖积饮之人,津液素结,原不足以充灌周身,及遇外感,一切汗吐下定法,漫难轻试,其误下之变,更有进于结胸者。似此一证,八九日过经乃下之,可谓慎矣。孰知外邪未尽,乘虚而陷,积饮挟之,填满胸中,胸中既满,则膻中之气,不能四布而使道绝,使道绝则君主孤危,所以心惊而神乱也。烦与讝语本属胃,此则兼心。小便不利,本属津液内竭,此亦兼小肠火燔。一身尽重不可转侧者,又神明内乱,治节不行,百骸无主之明征也。夫邪方在表里,其患已及神明,于此而补天浴日,宁复寻常表里所办,故用人参、茯苓之补以益心虚,丹、铅之重以镇心惊,龙骨、牡蛎之濇以为载神之舟楫,一方而批郄导窾,全收安内攘外之功。后人不察,谓是总三阳而和之之法,岂其然哉?按伤寒虽云传足不传手,其实原无界限。此证手少阴心主为邪所逼,神明内乱,因致讝语无伦,较他证讝语之属胃实者,相去悬绝。若复以治足经之法治之,必无幸矣。方中药止九味,用入心药五种不以为复,且入悍药三种不以为猛,盖都城震动,势必悉力入援,非孤注可图侥幸也。至于痰饮抟膈,最为剥床者,但用半夏一味;表邪内袭,首发虽端者,但从太少之例,用桂枝、柴胡二味;阳邪入阴,最宜急驱者,但用大黄一味。是则治伤寒吃紧之处,咸落第二义,止从治心诸药之后。一案共结其局,此等手眼,岂凡近可识耶!

伤寒脉结代心动悸者,炙甘草汤主之。一名复脉汤。脉按之来缓,而时一止复来者,名曰结。又脉来动而中止,更来小数中有还者反动,名曰结阴也。脉来动而中止不能自还,因而复动,名曰代阴也。得此脉者必难治。

注 病而至脉结代,心动悸,真阴已亡。微邪抟聚者,欲散不散,故立炙甘草汤,补胃生津润燥以复其脉,少加桂枝以和营卫,少加清酒以助药力,内充胃气,外达肌表,不驱邪而邪自无可容矣。至于后段本为结代二脉下注脚,后人不解,疑为阙文,但以虚多实少混说,殊不知脉者气血之先,仲景于津液内亡之脉,名之为结阴、代阴,又名无阳,原有至理,何得懵然不识!聊为四言俚句,以明其义。胃藏津液,水谷之海。内充脏腑,外灌形骸。津多脉盛,津少脉衰。津结病至,津竭祸来。脉见微弱,宜先建中。汗则津越,下则津空。津耗脉和,不可妄攻。小便渐减,大便自通。阳明内实,急下救焚。少缓须臾,津液无存。阳明似实,少用调承。驱热存津,此法若神。肾中真阳,阴精所栽。胃中真阳,津液所胎。津枯精盛,冽泉可溉。阴精衰薄,瓶罄罍哀。何谓结阴?无阳脉阖。何谓代阴?无阳脉夺。经揭无阳,津液所括。较彼亡阳,天地悬阔。

伤寒,医下之,续得下利清谷不止,身疼痛者,急当救里;后身疼痛,清便自调者,急当救表。救里宜四逆汤,救表宜桂枝汤。

注 下利清谷者,脾中之阳气微而饮食不能腐化也。身体疼痛者,在里之阴邪盛,而筋脉为其阻滞也。阳微阴盛,凶危立至,当急救其在里之微阳,俾利与痛而俱止;救后小便清,大便调,则在里之阳已复。而身痛不止,明是表邪末尽,营卫不和所致,又当急救其表。俾外邪仍从外解,而表里之辨,始为明且尽耳。救里与攻里天渊,若攻里必须先表后里,必无倒行逆施之法。惟在里之阴寒极盛,恐阳气暴脱,不得不急救其里,俟里证少定,仍救其表。初不敢以一时之权宜,更一定之正法也。厥阴篇下利腹胀身体疼痛者,先温其里,乃攻其表,曰先温曰乃攻,形容不得已之次第,足互此意。

伤寒下后,心烦腹满,卧起不安者,栀子厚朴汤主之。

注 满而不烦,即里证已具之实满;烦而不满,即表证未罢之虚烦。合而有之,且卧起不安,明是邪凑胸表腹里之间,无可奈何之象,故取栀子以快涌其邪,而合厚朴枳实,以泄腹中之满,亦表里两解之法也。

伤寒,医以丸药大下之,身热不去微烦者,栀子干姜汤主之。

注 丸药大下,徒伤其中,而不能荡涤其邪,故栀子合干姜用之,亦温中散邪之法也。

伤寒五六日,大下之后,身热不去,心中结痛者,未欲解也,栀子豉汤主之。发汗若下之,而烦热胸中窒者,栀子豉汤主之。发汗吐下后,虚烦不得眠,若剧者必反复颠倒,心中懊憹者,栀子豉汤主之。若少气者,栀子甘草豉汤主之。若呕者,栀子生姜豉汤主之。凡用栀子汤,病人旧微溏,不可与服之。

注 香豉主寒热恶毒,烦躁满闷。下后身热不去,心中结痛,则表邪昭著,与前条之微烦不同,故以栀子合香豉解散余邪,又主表而不主里之法也。然此栀豉一法,诸凡汗下后证,显实烦虚烦之不同,要皆可用。以其胸中窒塞,即名实烦,窒比心中结痛则较轻也。以其身外热除,心中不窒,止是虚热内壅,即名虚烦。虚烦不得眠,亦即卧起不安之互词。反复颠倒,心中懊憹,热邪逼处,无法可除,故用栀豉汤以涌其余热,乃因汗吐下后,胸中阳气不足,最虚之处,便是容邪之处,正宜因其高而越之耳。若虑津液内竭,正气暴虚,余邪不尽,则仲景原有炙甘草汤一法,宁敢妄涌以犯虚虚之戒耶?

下之后,复发汗,必振寒脉微细,所以然者,以内外俱虚故也。

注 治伤寒有先汗后下之次第,原不得已之法。设下之后,外邪不尽,复不得已而发其汗,其人身必振寒,脉必微细,邪虽去而内外俱虚,所伤滋大矣。良工于汗下之际,已不无临谷之惧,况以误治致虚,更可再悞而犯虚虚之戒乎?

下之后,复发汗,昼日烦躁不得眠,夜而安静,不呕不渴,无表证,脉沉微,身无大热者,干姜附子汤主之。

注 上条但言振寒及微细之脉,未定所主之病,以虚证不一也。然振寒脉微细,阳虚之故,已露一斑。设昼日烦躁不得眠,其为虚阳扰乱可知矣。其人夜反安静,不呕不渴,则虚阳扰乱,不兼外邪可知矣。乃复以脉沉微,身无大热,重加辨别者,仲景意中恐新邪乘虚暗袭耳。外无邪袭,则烦躁为亡阳之候,而干姜、附子,在所必用矣。即此而推,其人日中安静,夜多烦躁,则阳不病而阴病可知矣。然阴病乃伤寒后之本证,自有阳邪入阴,及阴气内亏津液末复之条,故不复互言之也。

伤寒,若吐若下后,心下逆满,气上冲胸,起则头眩,脉沉紧,发汗则动经,身为振振摇者,茯苓桂枝朮甘草汤主之。

注 心下逆满,气上冲胸,寒邪抟饮,塞涌于膈,所以起则头眩,脉见沉紧,明系饮中留结外邪,若但发汗以强解其外,外虽解而津液尽竭,反足伤动经脉,有身为振摇之患矣。盖人身经脉,赖津液以滋养,吐下而津液一伤,更发其汗,津液再伤,坐令经脉失养,身为振摇,贻害深矣。所以遇此等证,必一方之中,涤饮与散邪并施,乃克有济。太阳篇中用小青龙汤,全是此意。但彼证风寒两受,不得不重在表。此证外邪已散,此存饮中之邪,故以桂枝加入制饮药内,俾饮中之邪尽散,津液得以四布,而滋养其经脉。

伤寒吐下后,发汗,虚烦,脉甚微,八九日心下痞硬,胁下痛,气上冲咽喉,眩冒,经脉动惕者,久而成痿。

注 此即上条之证,而明其增重者,必致废也。曰虚烦,曰脉甚微,则津液内亡,求上条之脉沉紧为不可得矣。曰心下痞硬,曰胁下痛,较上条之心下逆满更甚矣。曰气上冲咽喉,较上条之冲胸更高矣。外证痰饮搏结有加,而脉反甚微,不与病情相协,为日既久,则四属失其滋养,此后非不有饮食渐生之津液,然久不共经脉同行,其旁渗他溢,与饮同事可知,其不能复荣经脉可知,所以竟成痿也。

伤寒有热,少腹满,应小便不利,今反利者,为有血也,当下之,不可余药,宜抵当丸。

注 伤寒畜血,较中风畜血,更为凝滞,故变上篇之抵当汤为丸,煮而连滓服之,与结胸项强似柔痓,用大陷胸丸同意。盖汤者荡也,阳邪入阴,一荡涤之即散。丸者缓也,阴邪入阴,恐荡涤之不尽,故缓而攻之,所以求功于必胜也。其曰不可余药者,即本汤不变为丸,不可得矣。

伤寒八九日,风湿助搏,身体烦疼,不能自转侧,不呕不渴,脉浮虚而濇者,与桂枝附子汤主之。若其人大便硬,小便自利者,去桂枝加白朮汤主之。

注 风木湿土,虽天运六气中之二气,然而湿土实地之气也。经云:地气之中人也,下先受之。其与风相搏结,止是流入关节,身疼极重,而无头疼及呕渴等证,故虽浸淫于周身躯壳,自难犯高巅脏腑之界耳。不呕者,上无表邪也。不渴者,内非热炽也。加以脉浮虚而濇,则为风湿搏于躯壳无疑,故用桂枝、附子,疾驰经络水道,以迅扫而分竭之也。

风湿相搏,骨节烦疼掣痛,不得屈伸,近之则痛剧,汗出,短气,小便不利,恶风,不欲去衣,或身微肿者,甘草附子汤主之。

注 此条复互上条之意,而辨其证之较重者。痛不可近,汗出短气,恶风不欲去衣,小便不利,或身微肿,正相搏之最剧处,故于前方加白朮以理脾而下渗其湿,减姜枣之和中以外泄其风,要皆借附子之大力者负之而走耳。

伤寒发汗已,身目为黄,所以然者,以寒湿在里不解故也。以为不可下也,于寒湿中求之。

注 伤寒发汗已,热邪解矣,何繇反蒸身目为黄?所以然者,寒湿搏聚,适在躯壳之里,故尔发黄也。里者在内之通称,非谓寒湿深入在里。盖身目正属躯壳,与脏腑无关也。于寒湿中求之,即下文三法也。

伤寒瘀热在里,身必发黄,麻黄连轺赤小豆汤主之。

注 伤寒之邪,得湿而不行,所以热瘀身中而发黄,故用外解之法,设泥里字,岂有邪在里而反治其表之理哉?

伤寒七八日,身黄如橘子色,小便不利,腹微满者,茵陈蒿汤主之。

注 黄色鲜明,其为三阳之热邪无疑;小便不利,腹微满,乃湿家之本证,不得因此指为伤寒之里证也。方中用大黄者,取佐茵陈、栀子建驱湿除热之功以利小便,非用下也。

伤寒身黄发热者,栀子蘗皮汤主之。

注 热已发出于外,自与内瘀不同,正当随热势清解其黄,俾不留于肌表间也。前条热瘀,故用麻黄。此条发热,反不用麻黄者,盖寒湿之证难于得热,热则其势外出而不内入矣。所谓于寒湿中求之,不尽泥伤寒定法,此非一征欤!夫用三法以驱伤寒发黄于寒湿中求之,能事毕矣。设不知此,妄行攻下,其邪乘虚陷入阳明中土,日与水谷相蒸,身目之黄,有加无已,渐致沉锢不返者多矣。此仲景所为叮咛不可下之意乎!

太阳经下篇凡风寒两伤营卫之证,列于此篇,法二十四条。

喻昌曰:按上篇太阳中风,乃卫病而荣不病之证,中篇太阳伤寒,乃荣病而卫不病之证。然天气之风寒每相因,人身之荣卫非两截,病则俱病者恒多,迨俱病则邪势孔炽,其人必增烦躁,非发汗不解。故仲景取用青龙之法,乃《内经》阳之汗以天地之雨名之之义也。但青龙为神物,最难驾驭,必审其人无少阴脉证,乃可用之,以少阴亦主烦躁故也。因是更立真武一汤,以救青龙之误,投白虎一汤,以匡青龙之不逮,神方毕用,所谓神乎其神者矣!有志精义入神之学者,请自兹篇证入!

太阳中风脉浮紧,发热恶寒,身疼痛,不汗出而烦躁者,大青龙汤主之。若脉微弱,汗出恶风者,不可服,服之则厥逆筋惕肉瞤,此为逆也,以真武汤救之。

注 天地郁蒸,得雨则和。人身烦躁,得汗则解。大青龙汤证为太阳无汗而设,与麻黄汤证何异?因有烦躁一证兼见,则非此法不解。盖风为烦,寒为躁,故用之发汗,以解其烦躁也。究竟本方原于无汗者,取微似汗。若有汗者之烦躁,全非郁蒸之比,其不借汗解甚明。加以恶风脉微弱,则是少阴亡阳之证。若脉浮弱,汗出恶风而不烦躁即是太阳中风之证,皆与此汤不相涉也。误服此汤,宁不致厥逆惕瞤而速其阳之亡耶?仲景不能必用法者尽如其法,更立真武一汤,以救其误,学者能识其郑重之意,即百用不致一误矣。特为剖析疑义,相与明之。按解肌兼发汗而取义于青龙者,龙升而云兴,云兴而雨降,郁热顿除,烦躁乃解,匪龙之为灵,何以得此乎?观仲景制方之意,本是桂枝、麻黄二汤合用,但因芍药酸收为兴龙致雨所不宜,故易以石膏之辛甘大寒,辛以散风,甘以散寒,寒以胜热,一药而三善具备,且能助青龙升腾之势,所以为至当至神之法也。然而去芍药之酸收,增石膏之辛散,外攻之力猛而难制,在寒多风少及风寒两停之证则用当而通神。其有风无寒之证,及微弱之脉,若不知辨而概用之,有厥逆惕瞤而亡阳耳。此疏庸之辈所为望而畏之乎!讵知仲景于风多寒少之证,而见微弱之脉,有用桂枝二越婢一之法,桂枝全方不去芍药,取用其二,全是不欲发汗之意;复改麻黄一汤为越婢一者,略用麻黄石膏二物,示微发于不发之中耳。夫婢,女子之卑者也,女子固以顺为正,况于婢则惟所指使,更无专擅矣。以大青龙之升腾变化,不可驾驭之物,约略用之,乃至性同女婢之卑柔,此仲景通天手眼也。只一方中忽焉去芍药,为大青龙而升天兴云雨;忽焉存芍药,为小青龙而蟠泥润江海;忽焉用桂枝二越婢一,而细雨湿泥沙。精义入神之道,比仙经较着矣。后人不窥作者之藩,安望其能用之也哉?再按误服大青龙汤,厥逆筋惕肉瞤者,既有亡阳之逆矣,亡阳即当用四逆汤以回阳,乃置而不用,更推重真武一汤以救之者,其意何居?盖真武乃北方司水之神龙,惟借水可能变化。而水者真武之所司也,设真武不与之以水,青龙之不能奋然升天可知矣。故方中用茯苓、白朮、芍药、附子,行水收阴,醒脾崇土之功,多于回阳。名之曰真武汤,乃收拾分驰离绝之阴阳,互镇于少阴北方之位。其所收拾者,全在收拾其水,使龙潜而不能见也。设有一毫水气上逆,龙即得遂其升腾变化,纵独用附子、干姜以回阳,其如魄汗不止何哉?夫人身阳根于阴,其亡阳之证,乃少阴肾中之真阳飞越耳。真阳飞越,亟须镇摄归根,阳既归根,阴必翕然从之,阴从则水不逆矣,阴从则阳不孤矣,岂更能飞越乎?

伤寒脉浮缓,身不疼但重,乍有轻时,无少阴证者,大青龙汤发之。

注 前条太阳中风四字,括上篇而言;此条伤寒二字,括中篇而言。风寒之脉证错见,则桂枝汤与麻黄汤为不可用,不待言矣。故二条反复互明。大青龙汤,允为风寒两兼的对之药也,无少阴证,成注谓不久厥吐利,无少阴里证,梦语喃喃,误人最大。仲景来文但重乍有轻时六字,蚤已挈明。言但身重而无少阴之欲寐,其为寒因可审。况乍有轻时,不似少阴之昼夜俱重,又兼风因可审,所以敢恣行无忌,力驱其在表之风寒。若脉微弱,身重欲寐,则内顾少阴,且不遑矣,敢发之乎?细玩二条文意,伤风脉本浮缓反见浮紧,伤寒脉本浮紧反见浮缓,是为伤风见寒,伤寒见风,两无疑矣。既无可疑,又当辨无少阴证相杂,则用青龙万举万当矣。故脉见微弱,即不可用大青龙汤,以少阴病脉必微细也。方注泥弱字,牵入中风之脉阳浮阴弱为解,大失仲景叮咛垂戒之意。不思中风之脉,以及误汗等证,太阳上篇已悉,此处但归重分别少阴,以太阳膀胱经与少阴肾经,合为表里,膀胱邪胜,肾切震邻,其在阴精素虚之人,表邪不俟传经,蚤从膀胱之腑,袭入肾脏者有之。况两感夹阴等证,临病尤当细察,设少阴不亏,表邪安能飞渡,而见身重欲寐等证耶?故少阴证者,不得已而行表散,自有温经散邪两相绾照之法,岂可径用青龙之猛,立铲孤阳之根乎?仲景竖此一义,用法之妙,已竭尽无余。后人颠倒无传,妄行注释,致令察脉辨证之际,懵然不识要妙,只觉仲景之堂,无阶可升。其治虚劳发热骨蒸多汗,每轻用升柴恣行表散,遵依东垣升阳散火,乃至百不救一。

太阳病,脉浮紧,无汗发热,身疼痛,八九日不解,表证仍在,此当发其汗。服药已微除,其人发烦热,目瞑,剧者必衄,衄乃解。所以然者,阳气重故也。麻黄汤主之。

注 此风多寒少之证,服药已微除,则药不胜病可知。剧则热甚于经,必迫血妄行而为衄,衄则热随血散而解也。阳气重者,风属阳而入卫,气为寒所持,故重也。所以虽得衄解,仍主麻黄汤以发其未尽之沉滞,而大变乎中风之例也。

太阳病,脉浮紧发热,身无汗,自衄者愈。

注 此即前条风多寒少之证,但无身疼痛,则寒证较轻;又无发烦目瞑,则阳气亦不重。自衄即愈,比前衄乃解亦易安,所以既衄则不更主麻黄汤也。

伤寒脉浮紧,不发汗,因致衄者,麻黄汤主之。

注 此寒多风少之证也。寒多不发汗,所以致衄。既衄则风邪得解,所以惟用麻黄汤以发其未散之寒,而但从伤寒之例也。

太阳病,得之八九日,如疟状,发热恶寒,热多寒少,其人不呕,清便欲自可,一日二三度发,脉微缓者,为欲愈也;脉微而恶寒者,此阴阳俱虚,不可更发汗更下更吐也;面色反有热色者,未欲解也。以其不能得小汗出,身必痒,宜桂枝麻黄各半汤。

注 此亦风多寒少之证。以其风虽外薄,为寒所持而不能散,所以面显怫郁之热色,宜总风寒而两解之也。

太阳病发热恶寒,热多寒少,脉微弱者,此无阳也,不可更汗,宜桂枝二越婢一汤。

注 此亦风多寒少之证。无阳二字,仲景言之不一,后人不解,皆置为阙疑,不知乃亡津液之通称也,故以不可更汗为戒。然非汗则风寒终不解,惟取桂枝之二以治风,越婢之一以治寒,乃为合法。越婢者,石膏之辛凉也。胃得之则热化津生,以此兼解其寒,柔缓之性,比女婢犹为过之,可用之无恐矣。

服桂枝汤大汗出,脉洪大者,与桂枝汤如前法。若形如疟,日再发者,汗出必解,宜桂枝二麻黄一汤。

注 此亦风多寒少之证。服桂枝汤治风而遗其寒,汗反大出,脉反洪大,似乎风邪再袭,故重以桂枝汤探之。若果风邪之故,立解矣。若形如疟,日再发,则邪本欲散,又且浅而易散,其所以不散者,终为微寒所持,故略兼治寒,而汗出必解也。

伤寒不大便六七日,头痛有热者,与承气汤。其小便清者,知不在里,仍在表也,当须发汗。若头痛者必衄,宜桂枝汤。

注 六七日不大便,明系里热,况有热以证之,更可无疑。故虽头痛,可用承气下之。若小便清者,邪未入里,即不可下,仍当发汗以散表邪。然头疼有热,多是风邪上壅,势必致衄。若兼寒邪,则必身疼痛目瞑,何以但头痛而无身目之证耶?故惟用桂枝汤以解风邪,与用麻黄汤之法各别也。

服桂枝汤或下之,仍头项强痛,翕翕发热,无汗,心下满,微痛,小便不利者,桂枝汤去桂加茯苓白朮汤主之。

注 服桂枝汤治风而遗其寒,所以不解而证变,设更下之,则邪势乘虚入里,益误矣。在表之风寒未除,而在里之水饮上逆,故变五苓两解表里之法,而用茯苓、白朮为主治。去桂枝者,以已误不可复用也。然桂枝虽不可用,其部下诸属,皆所必需。倘并不用芍药以收阴,甘草、姜、枣以益虚而和脾胃,其何以定误汗误下之变耶?故更一主将,而一军用命。甚矣,仲景立方之神也。

伤寒脉浮,医以火迫劫之,亡阳,必惊狂,起卧不安者,桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎救逆汤主之。

注 篇首误服大青龙汤,厥逆筋惕肉瞤而亡阳者,乃汗多所致,故用真武汤救之。此以火迫劫而亡阳者,乃方寸元阳之神,被火迫劫而飞腾散乱,故惊狂起卧不安有如此者。少缓须臾,驷马莫追,神丹莫挽矣,故用此汤救之。桂枝汤中除去芍药,人皆不知其故。或谓其酸收,非也。夫神散正欲其收,何为见恶耶?设不宜于芍药之酸,又何宜于龙骨、牡蛎之濇耶?盖阳神散乱,当求之于阳,桂枝汤阳药也。然必去芍药之阴重,始得疾趋以达于阳位。既达阳位矣,其神之惊狂者,漫难安定,更加蜀漆为之主统,则神可赖之以攸宁矣。缘蜀漆之性最急,丹溪谓其能飞补是也。更加龙骨、牡蛎有形之骨属为之舟楫,以载神而返其宅,亦于重以镇怯濇以固脱之外,行其妙用,如是而后天君复辟也。

火逆下之,因烧针烦躁者,桂枝甘草龙骨牡蛎汤主之。

注 此证误而又误。虽无惊狂等变,然烦躁则外邪未尽之候,亦真阳欲亡之机,故但用桂枝以解其外,龙骨、牡蛎以安其内。不用蜀漆者,以元神未至飞越,无取急追以滋扰也。

伤寒脉浮,自汗出,小便数,心烦微恶寒,脚挛急,反与桂枝汤欲攻其表,此误也,得之便厥。咽中干,烦躁吐逆者,作甘草干姜汤与之,以复其阳。若厥愈足温者,更作芍药甘草汤与之,其脚即伸。若胃气不和,讝语者,少与调胃承气汤。若重发汗复加烧针者,四逆汤主之。

注 脉浮自汗,固是在表之风邪,而小便数心烦则邪又在里,加以微恶寒则在里为寒邪,更加脚挛急则寒邪颇重矣。乃用桂枝独治其表,则阳愈虚。阴愈无制,故得之便厥也。桂枝且误,麻黄更可知矣,大青龙更可知矣。阴寒内凝,总无攻表之理也。甘草干姜汤,复其阳者,即所以散其寒也。厥愈足温,不但不必治寒,且虑前之辛热,有伤其阴而足挛转锢,故随用芍药、甘草以和阴而伸其脚。设胃气不和而讝语,则胃中津液亦为辛热所耗,故少与调胃承气汤,以和胃而止讝,多与则为下而非和矣。若不知此证之不可汗,而重发其汗,复加烧针,则阳之虚者必造于亡,阴之无制者必至犯上无等,此则用四逆汤以回其阳,尚恐不胜,况可兼阴为治乎?

问曰:证象阳旦,按法治之而增剧,厥逆,咽中干,两胫拘急而讝语。师言:夜半手足当温,两脚当伸。后如师言,何以知此?答曰:寸口脉浮而大,浮则为风,大则为虚。风则生微热,虚则两胫挛。病证象桂枝,因加附子参其间,增桂令汗出。附子温经,亡阳故也。厥逆,咽中干,烦躁,阳明内结,讝语烦乱,更饮甘草干姜汤;夜半阳气还,两足当热,胫尚微拘急,重与芍药甘草汤;尔乃胫伸,以承气汤微溏,则止其讝语。故知其病可愈。

注 或问于喻昌曰:证象阳旦,成注谓是桂枝之别名;方注谓阳以风言,旦晓也,似中风分晓,以不啻中风,故设难详申其义。一主药,一主证,二家未知-孰是?曰:主药则既名桂枝,云何别名阳旦?是必一百一十三方,方皆有别名然后可。主证则既似中风,复云不啻中风,果为何证?且训旦为晓,尤为牵强不通。二家于此等大关系处,尚且昏昏,后学安得不面墙耶?夫仲景之圆机活法,妙在阳旦、阴旦二汤。阳旦者,天日晴暖,以及春夏温热之称也。阴旦者,风雨晦冥,以及秋冬凉寒之称也。只一桂枝汤,遇时令温热,则加黄芩名阳旦汤;遇时令凉寒则加桂名阴旦汤。后世失传,纷纷谓桂枝不宜于春夏者,皆繇不识此义耳。即如此证既象阳旦,又云按法用之,即是按用桂枝加黄芩之法也。所以病人得之便厥,明明误在黄芩,助其阴寒。若单服桂枝汤,何至是耶?故仲景即行阴旦之法,以救其失,观增桂令汗出一语,岂不昭昭耶?阴旦不足,更加附子温经,即咽中干,阳明内结,讝语烦乱,浑不为意,且重饮甘草干姜汤,以俟夜半阳回足热,后果如其言,岂非先有所试乎?惟黄芩入口而便厥,来几即以桂、附、干姜尾其后,因知其厥必不久,所以可断云夜半手足当温。况咽干讝语,热证相错,其非重阴冱寒可知。故纔得足温,即便以和阴为务,何其审哉!

发汗若下之,病仍不解,烦躁者,茯苓四逆汤主之。

注 烦躁本大青龙汤证,然脉弱汗出恶风者,误服之则厥逆,筋惕肉瞤,首条已谆谆致戒矣,此条复申其辨。见汗下不解,转增烦躁,则真阳有欲亡之机,温补兼行,以安和其欲越之阳,俾虚热自退,烦躁自止,乃为合法。若因烦躁,更加散邪,则立毙矣。夫不汗出之烦躁,与发汗后之烦躁,毫厘千里。不汗出之烦躁,不辨脉而误投大青龙,尚有亡阳之变,是则发汗后之烦躁,即不误在药,已误在汗矣。此仲景所为见微知着,仿真武之例,更加人参之补,以默杜其危哉。下后烦躁,较未下之烦躁亦殊。

伤寒胸中有热,胃中有邪气,腹中痛欲呕吐者,黄连汤主之。

注 胸中有热,风邪在上也。胃中有邪气,寒邪在中也。腹中痛,阳邪欲下而不得下也。欲呕吐,阴邪欲上而不得上也。此所以知其热邪中上,寒邪中下,阴阳各不相入,失其升降之恒,故用黄连汤以分理阴阳而和解之也。尝因此法而推及脏结之证。舌上有胎者,又为寒反在上,热反在下,阴阳悖逆,既成危候,仲景但戒以不可攻,未言治法,然非先之以和解,将立视其死乎?学者请于黄连汤着眼。

伤寒腹满讝语,寸口脉浮而紧,此肝乘脾也,名曰纵,刺期门。

注 肝木乘脾土,名曰纵,其证腹满讝语,其脉寸口浮而紧。寸口即气口,脾胃脉之所主也。浮而且紧,即弦脉也。肝木过盛,所以脾胃之土受制也。

伤寒发热,啬啬恶寒,大渴欲饮水,其腹必满,自汗出,小便利,其病欲解,此肝乘肺也,名曰横,刺期门。

注 肝脉乘肺金,名曰横。发热啬啬恶寒者,太阳之本证也。大渴饮水者,木盛则热炽而求水以润之也。木得水助,其势益横,反侮所不胜而乘乎肺,水势泛溢,其腹必满。然肺金素无他病者,必能暗为运布,或自汗而水得外渗,或小便利而水得下行。其病欲解也,亦繇但腹满而不讝语,故易解耳。刺期门穴者,以贼木侮金,皆繇木盛腹满讝语,证涉危疑,故亟以泻木为主治也。

伤寒表不解,心下有水气,干呕,发热而咳,或渴或利,或噎或小便不利,少腹满或喘者,小青龙汤主之。

注 风寒不解,心下有水气,水即饮也。水寒相搏,必伤其肺,或为多证者,人身所积之饮,或上、或下、或中、或热、或冷,各不相同,而肺同为总司,但有一二证见,即水逆之应也。于散风寒涤水饮药中,加五味子之酸以收肺气之逆,干姜之辛以泻肺气之满,名曰小青龙汤,盖取其翻波逐浪以归江海,不欲其兴云升天而为淫雨之意也。后人谓小青龙汤为发汗之轻剂,毋乃昧其旨乎!

伤寒心下有水气,咳而微喘,发热不渴。服汤已渴者,此寒去欲解也。小青龙汤主之。

注 风寒挟水饮上逆,津液不下行,故不渴。渴则可知津液不逆,为寒去欲解之征也。寒去欲解,仍用小青龙汤,与上篇脉见单浮用桂枝汤,中篇脉见单浮用麻黄汤同意,大率以轻剂助其欲解之势耳。

服桂枝汤大汗出后,大烦渴不解,脉洪大者,白虎加人参汤主之。

注 大汗出则津液外亡,大烦渴则燥热内极,脉转洪大则凶变将起,青龙汤为不对矣,计惟白虎汤可两解表里之热,加人参可润燥止渴也。

伤寒脉浮滑,此表有热,里有寒,白虎汤主之。

注 伤寒之脉阴阳俱紧,此云浮滑则兼风可知。滑为里热,浮滑则表亦热矣。里有寒者,伤寒传入于里,更增里热,但因起于寒,故推本而曰里有寒,实则表里俱为热极也。

伤寒脉浮,发热无汗,其表不解者,不可与白虎汤。渴欲饮水,无表证者,白虎加人参汤主之。

注 白虎但能解热,不能解表,必恶寒头身疼痛之表证皆除,但热渴而求救于水者,方可与之。

伤寒无大热,口燥渴,心烦,背微恶寒者,白虎加人参汤主之。

注 表里热极,燥渴心烦,全无恶寒头疼身痛诸表证者,固当行白虎矣,若脉浮滑背微恶寒,此为表热少里热多之证,仍可与之。盖以脉滑明系里热,而背为至阴之地,虽表退尚有余寒,不当牵泥也。设脉但浮而不滑,证兼头疼身痛,则虽表里俱热,而在表之邪浑未退,白虎汤即不可用。以白虎辛凉,不能解表故也。按此条辨证最细,脉滑而带浮,浑身无大热又不恶寒,但背间微觉恶寒,是表邪已将罢;其人口燥渴心烦,是里热已大炽,更不可姑待,而当急为清解,恐迟则热深津竭,无救于事耳。或问用白虎汤则表热不解,用青龙则里热转增,试拟议于二者之间,不识当用何法?曰:惟于大青龙汤中,倍增石膏,少减麻、桂;或见寒多风少,则用麻杏甘石汤,亦倍增石膏,少减麻、黄。斯固圆机,然亦即可为定法矣。

伤寒病若吐若下后,七八日不解,热结在里,表里俱热,时时恶风,大渴,舌上干燥而烦,欲饮水数升者,白虎加人参汤主之。

注 玩此条表证,比前较重,何以亦用白虎耶?本文热结在里,表里俱热二句,已自酌量。惟热结在里,所以表热不除,况加大渴饮水,安得不以清里为急耶?按寒与风俱伤,宜从辛甘发散矣,而表与里又俱热,则温热为不可用,欲并风寒表里之热而俱解之,不其难乎?故立白虎汤一法,以辅青龙之不逮,其药乃石膏、知母辛凉之二物也。辛者西方金也,凉者秋令也,酷热之时,欲求金风荐爽,万不可得,计惟虎啸则山谷间习习风生,风生则热解耳。所以取辛凉二物,偶而成方,以象白虎之阴也。夫青龙变化莫测,方无定体,故各用制伏之法。若白虎则地兽之灵,得风从而其威愈震,亦不易制伏之物。况里热已极,津液垂亡,元气所存无几,而领西方之肃杀,以入胃中,能无虑乎?于是以甘草之甘缓和其猛性,而入米同煎以助胃中水谷之气,虚者更加人参以助胃中天真之气,乃可用之而无患,制法早具于一方之内矣。夫石膏以一物之微,入甘温队中则为青龙,从清凉同气则为白虎,惟文武圣神之哲,乃能用之恰当,此龙虎所为庆风云之会也。设在表之风寒未除,当用青龙而反用白虎,设在里之热渴已逼,当用白虎而反用青龙,则用者之误,竟与倒行逆施者同类,宁不败乃事乎!

卷三百三十七

伤寒门

伤寒论 【汉 张机】 3

阳明经上篇凡外邪初入阳明地界,未离太阳净尽者,谓之太阳阳明,列于此篇。

喻昌曰:伤寒之证,无如太阳一经,风寒参错,表里差殊,难于辨认。昌分三篇,先列鄙语以引其端,后随仲景原文,阐其立言精意,俾学者得其门而入,庶足以窥其富美也。而阳明一经之病,治之尤难。盖胃为水谷之海,五脏六腑之大源,多气多血之冲,乃吉凶死生所攸关,仲景着论精详,后人读之愦愦,今僭为《尚论》,请得而要言之也。夫阳明者胃也,阳明以胃实为正,胃实则皆下证也。然阳明之邪,其来路则繇太阳。凡阳明证见八九,而太阳证有一二未罢,即从太阳而不从阳明,可汗而不可下也,其去路则趋少阳。凡阳明证纵见八九,而少阳证略见一二,即从少阳而不从阳明,汗下两不可用也。惟风寒之邪,已离太阳,未入少阳,恰好在阳明界内之时,用药亟为攻下,则涣然冰释而不再传他经,津液元气,两无亏损,何快如之!此等机会,间不容发。庸愚无识,妄守颛门,必俟七日传经已尽,方敢言下,纵不危殆,而津液元气所丧滋多矣。况太阳一经,早有十余日不解者,若不辨经而但计日,其误下仍在太阳。至阳明二三日内,即显下证,反以计日,当面错过;及阳明已趋少阳,又以计日妄行攻下,乃至少阳复转阳明,更全不识其证,以致热邪在胃,烁尽津液,轻者重而重者死矣,所关顾不巨耶!谨将阳明之证,亦比太阳之例,分为三篇,俾观者了无疑惑,斯临病不致差误耳。其太阳与阳明两经各半谓之合病,两经连串谓之并病,另自名篇于三阳经后,不在比例。此乃邪入阳明,而太阳将尽未尽之证也。

阳明病,脉迟,汗出多,微恶寒者,表未解也,可发汗,宜桂枝汤。

阳明病,脉浮,无汗而喘者,发汗则愈,宜麻黄汤。

注 仲景此二条之文,前条云风未解,后条即不云寒未解者,互文也。前条云宜发汗,后条云发汗则愈者,亦互文也。盖外邪初入阳明,用桂枝汤解肌,则风邪仍从卫分出矣;用麻黄汤发汗,则寒邪仍从营分出矣。营分之邪深于卫分,且从外出而愈,则卫分更不待言矣。论中每用互文处,其妙义大率若此。

阳明病,能食者为中风,不能食者为中寒。

注 风则伤卫,寒则伤营,一定之理。是则足三阳经,太阳行身之背,阳明行身之前,少阳行身之侧,皆可言营卫受邪,何仲景于阳明经,但以能食不能食分风寒,而不以营卫分风寒耶?盖营卫交会于中焦,论其分出之名,则营为水谷之精气,卫为水谷之悍气;论其同出之源,混然一气,何繇分其孰为营孰为卫哉?惟风为阳,阳能消谷,故能食;寒为阴,阴不能消谷,故不能食。以此而辨风寒之邪,庶几确然有据耳。仲景析义之精若此,如习矣不察者何?

脉阳微而汗出少者,为自和也;汗出多者,为太过。阳脉实,因发其汗出多者,亦为太过。太过为阳绝于里,亡津液,大便因硬也。

注 阳微者,中风之脉,阳微缓也。阳实者,伤寒之脉,阳紧实也。阳绝即亡津液之互辞。仲景每于亡津液者,悉名无阳。本文阳绝于里,亡津液,大便因硬,甚明。注家认作汗多而阳亡于外大谬。按伤寒发太阳膀胱经之汗,即当顾虑阳气,以膀胱主气化故也。发阳明胃经之汗,即当顾虑阴津,以胃中藏津液故也。所以阳明多有热越之证,谓胃中津液,随热而尽越于外,汗出不止耳。然则阳明证不论中风伤寒,脉微脉实,汗出少而邪将自解,汗出多则阴津易致竭绝,医者可不谨持其柄,而用重剂发汗以劫人之津液耶?观仲景于太阳发汗之重剂,以青龙名之,可见亢旱得之则为甘霖,若淫雨用之则沉灶产蛙,伤禾害稼,有载胥及溺已耳。此阳明所以有桂枝、麻黄汤证,而无大青龙汤证也。噫!微矣哉!

问曰:阳明病外证云何?答曰:身热,汗自出,不恶寒,反恶热也。

注 以此辨阳明中风之外证,正兼太阳也。

问曰:何缘得阳明病?答曰:太阳病,若发汗、若下、若利小便,此亡津液,胃中干燥,因转属阳明,不更衣,内实大便难者,此名阳明也。

注 以此辨阳明中风之里证。按此属正阳阳明可下者,当置中篇,以全文不便分割,读者识之可也。

问曰:病有一日得之,不发热而恶寒者,何也?答曰:虽得之一日,恶寒将自罢,即自汗出而恶热也。

注 以此辨阳明伤寒之外证,正兼太阳也。

问曰:恶寒何故自罢?答曰:阳明居中土也,万物所归,无所复传。始虽恶寒,二日自止,此为阳明病也。

注 以此辨阳明伤寒之里证。按此属正阳阳明可下者。已上八条,见仲景于太阳传入阳明之证,其辨认之法,即少变太阳之定例矣。盖太阳有营卫之两路,风则伤卫,寒则伤营,而阳明则营卫难以辨别,辨之全借于脉与证。风邪之脉,传至阳明则缓去而迟在;寒邪之脉,传至阳明则紧去而浮在。风邪之脉轻高而上前者,风邪本微,殊无内向之意,虽汗出少而不为过也。寒邪之脉已至于实,则将去太阳而成可下之证,故发其汗太多反为过也。至其辨证则以能食不能食为谛,盖阳邪能化谷,阴邪不能化谷之义也。又设四问以辨风寒之在表在里,而定汗下之权衡,何其明且尽耶?繇是推之,病已传经,而太阳邪有未尽,其用桂枝、麻黄二汤,即当狭小其制,不可使太过明矣。太阳邪已尽,其用承气诸汤,即当竭蹶从事,不可使不及又明矣。或问:经言一脉分为二病,谓营卫不同也,是则十二经脉中,以营卫之故,分为二十四病矣,乃仲景于阳明一经,独以能食不能食分营卫,至于少阳以后,更不申营卫之辨,其义何居?答曰:明哉问也!道之原也。叔和以后,诸贤俱有未彻,果识各经皆有营卫,曷为将仲景少阳经之文,编入太阳经中乎?后人更添蛇足,谓邪至阳明,则已过营卫,无复可言。果尔则邪至少阳与三阴,其过营卫不更远乎?《灵枢》谓营气起于中焦,卫气起于下焦,而行至中焦,胃中正是营卫所趋之源,混然未分,而外入之风寒,自难辨别也。至于少阳以下诸经,《内经》明有一脉分为二病之旨,仲景可以不赘。况始先中卫,其传经必不转中于营;始先中营,其传经必不转中于卫。然则能食为中风,不能食为中寒,自可繇阳明而类推三阴各经矣。此等处须细心体会,略一卤莽,谬迷多矣。

本太阳病,初得时发其汗,汗先出不彻,因转属阳明也。

注 发其汗,兼解肌发汗二义。汗出不彻,则未得如法,故邪不服而转入阳明也。

若汗多微发热恶寒者,外未解也。其热不潮,未可与承气汤。若腹大满不通者,可与小承气汤微和胃气,勿令大泄下。

注 表未解而腹大满,则里亦急,故用小承气汤。

太阳病,若吐、若下、若发汗,微烦,小便数,大便因硬者,与小承气汤和之,愈。

注 微烦,小便数,大便因硬,皆是邪渐入里之机,故用小承气汤和之,少变不可下之例。然曰和,则与用下之意不同矣。

伤寒吐后,腹胀满者,与调胃承气汤。

注 吐后而腹胀满,则邪不在胸,其为里实可知。然但胀满而不痛,自不宜用急下之法,少与调胃承气可耳。此亦和法,非下法也。观正阳阳明篇中,腹满不减,减不足言,如是之急者,止言当下,自可类推。

阳明病,心下硬满者,不可攻之,攻之利遂不止者死,利止者愈。

注 心下硬满,邪聚阳明之膈,正兼太阳也,故不可攻。攻之利不止,则邪气未尽,真气先脱,故主死。利止则邪去,而真气犹存,故自愈也。

伤寒呕多,虽有阳明证,不可攻之。

注 呕属太阳,呕多则太阳未除,纵有阳明诸证,在所不计,故戒攻下。

食谷欲呕者,属阳明也,吴茱萸汤主之。得汤反剧者,属上焦也。

注 此条复辨呕有太阳,亦有阳明,本自不同。若食谷欲呕,则属胃寒,与太阳之恶寒呕逆原为热证者相远,正恐误以寒药治寒呕也。然服吴茱萸汤转剧者,仍属太阳热邪,而非胃寒明矣。

阳明中风,口苦咽干,腹满微喘,发热恶寒,脉浮而紧,若下之,则腹满小便难也。

注 此条阳明中风,俱该伤寒而言,俱太阳未除之候,但以腹满一端,知为热入阳明,然终与大实大满不同。若悞下则外邪乘虚内陷,而腹愈满矣。小便难者,亡津液也。

阳明病脉浮而紧,咽燥口苦,腹满而喘,发热汗出,不恶寒,反恶热,身重。若发汗则躁,心愦愦,反讝语。若加烧针,必怵惕烦躁不得眠。若下之,则胃中空虚,客气动膈,心中懊憹,舌上胎者,栀子豉汤主之。若渴欲饮水,口干舌燥者,白虎加人参汤主之。若脉浮发热,渴欲饮水,小便不利者,猪苓汤主之。

注 发热以上,与前条同。而汗出不恶寒,反恶热,身重四端,则皆阳明之见证。所以汗下烧针,俱不可用。而舌上胎则膈热甚,故涌以栀子豉,而彻去其膈热,则治太阳而无碍阳明矣。若前证更加口干舌燥,则宜用白虎汤以解热生津。更加小便不利,则宜用猪苓汤以导热滋干也。

阳明病汗出多而渴者,不可与猪苓汤。以汗多胃中燥,猪苓汤复利其小便故也。

注 太阳证中,有用五苓散两解表里一法矣,而太阳入阳明证中,复有猪苓汤导热滋干一法。然汗出多而渴者不可服,盖阳明胃经主津液者也。津液充则不渴,津液少则渴矣。故热邪传入阳明,必先耗其津液,加以汗多而夺之于外,复利其小便而夺之于下,则津液有立亡而已,故示戒也。

太阳病,寸缓关浮尺弱,其人发热汗出,复恶寒不呕,但心下痞者,此以医下之也。如其不下者,病人不恶寒而渴者,此转属阳明也。小便数者,大便必硬,不更衣十日无所苦也。渴欲饮水,少少与之,但以法救之。渴者宜五苓散。

注 寸缓关浮尺弱,发热汗出,复恶寒,纯是太阳未罢之证也。设非误下,何得心下痞结耶?如不悞下,则心下亦不痞,而太阳证必渐传经,乃至不恶寒而渴,邪入阳明审矣。然阳明津液,既偏渗于小便,则大肠失其润,而大便之硬,与肠中热结,自是不同,所以旬日不更衣亦无苦也。以法救之,救其津液也。与水及用五苓,即其法也。夫五苓利水者也,其能止渴而救津液者何也?盖胃中之邪热,既随小水而渗下,则利其小水,而邪热自消矣。邪热消则津回而渴止,大便且自行矣。正《内经》通因通用之法也。前段汗出多而渴者,不宜用猪苓汤,重驱津液。此段仍有汗仍渴,但汗出不至于多,而渴亦因热炽,其津液方在欲耗未耗之界,故与水而用五苓为合法也。今世之用五苓者,但知水谷偏注于大肠,用之利水而止泄,至于津液偏渗于小便,用之消热而回津液者则罕,故详及之。

阳明病,脉浮而紧者,必潮热发作有时;但浮者,必盗汗出。

注 阳明脉之浮紧,即太阳寒伤营之脉也;单浮,即太阳风伤卫之脉也。但传至阳明,仲景不欲以营卫辨证而姑变其文耳。至于太阳证有未罢,各条虽悉,尚恐未明,再举潮热及盗汗阳明之必至者辨之,确然无疑矣。从前注解,皆是断章取义,而不会其大意。不知脉紧与潮热,脉浮与盗汗,非的对之证也,不过借以辨阳明八九,太阳一二之候耳。至谓浮为阳盛,阳盛则阴虚,阴虚则盗汗出,节外生枝,几于说梦矣。

阳明中风,脉弦浮大而短气,腹都满,胁下及心痛,久按之气不通,鼻干不得汗,嗜卧,一身及面目悉黄,小便难,有潮热,时时哕,耳前后肿,刺之小差,外不解,病过十日,脉续浮者,与小柴胡汤。脉但浮无余证者,与麻黄汤。若不尿,腹满加哕者,不治。

注 此条阳明中风之证居七八,而中寒之证亦居二三。观本文不得汗,及用麻黄汤,其义自见也。然此一证为阳明第一重证。何以知之?太阳证既未罢,而少阳证亦兼见,是阳明所主之位,前后皆邪,而本经之弥满留连,更不待言矣。盖阳明脉本大,兼以少阳之弦,太阳之浮,则阳明之大,正未易衰也。腹满鼻干嗜卧,一身面目悉黄,潮热,阳明之证既尽见,兼以少阳之胁痛,太阳之膀胱不利,乃至时时哕,耳前后肿,则阳明之诸证,正未易除也。所以病过十日,外证不解,必审其脉证。或可引阳明之邪从少阳出,则用小柴胡汤;或可引阳明之邪从太阳出,则用麻黄汤,方合法。若不尿腹满加哕,则真气垂尽,更无力可送其邪,故知药不能治也。

阳明病脉迟,食难用饱,饱则微烦头眩,必小便难,此欲作谷瘅,虽下之,腹满如故。所以然者,脉迟故也。

注 脉迟则表证将除,似乎可下,然得食而微烦,仍是外邪助其内热也。热蒸食而上攻,故头眩。小便必难者,湿热上攻,水道必不顺也。欲作谷瘅者,水谷之湿,得热蒸而四迄,遍身发黄,势所必至。下之腹满如故,病既未除,其脉之迟者,愈益难复,故以为戒。注谓下之则外邪内陷,殊不切要。盖腹满已是邪陷,宁俟下之始陷耶?所以然者,脉迟则胃不实,徒下其糟粕,不惟无益而反害之耳。然则脉复其常,然后膀胱之气化行,湿热自除,谷瘅自退,又不言可知矣。

阳明病,若中寒不能食,小便不利,手足濈然汗出,此欲作固瘕,必大便初鞕后溏。所以然者,以胃中冷,水谷不别故也。

注 注谓固为坚固,瘕为积聚,大谬。盖大便初鞕后溏,因成瘕泄,瘕泄即溏泄,久而不止,则曰固瘕也。

阳明病初欲食,小便反不利,大便自调,其人骨节疼,翕然如有热状,奄然发狂,濈然汗出而解者,此水不胜谷气,与汗共并,脉紧则愈。

【`注 此段文义本明,注谓得汗则外邪尽解,脉紧且愈,全非本文来意。观上二条,一以小便少而成谷瘅,是湿热繇胃上攻胸脑,则头眩而身发黄;一以小便不利而成固瘕,是湿热繇胃下渗大肠,则手足汗出而成溏泄。此条小便反不利,本当成谷瘅及

段泄之证。况其人骨节疼,湿胜也,翕然如有热状,热胜也。湿热交胜,乃忽然发狂,濈然汗出而解者,何以得此哉?此是胃气有权,能驱阳明之水与热,故水热不能胜,与汗共并而出也。脉紧则愈,言不迟也。脉紧疾则胃气强盛,所以肌肉开而濈然大汗。若脉迟则胃中虚冷,偏渗之水不能透而为汗,即手足多汗,而周身之湿与热,又未能共并而出,此胃强能食,脉健之人,所以得病易愈耶!`】

阳明病不能食,攻其热必哕。所以然者,胃中虚冷故也。以其人本虚,故攻其热必哕。

脉浮而迟,表热里寒,下利清谷者,四逆汤主之。若胃中虚冷不能食者,饮水则哕。

注 表热里寒,法当先救其里。太阳经中下利不止,身疼痛者,已用四逆汤不为过,其在阳明之表热,不当牵制,更可知矣。此证比前一条虚寒更甚,故不但攻其热必哕,即饮以水而亦哕矣。按前云能食者为中风,不能食者为中寒矣。此上五条,一云食难用饱,一云欲食,似乎指中风为言;一云中寒不能食,及后二条之不能食,又明指中寒为言。所以后人拘执其说而误为注释也。不知此五条,重举风寒证中之能食不能食,辨胃气之强弱,非辨外邪也。故五证中惟水不胜谷气,脉紧则愈一证,为胃气胜。其四条,俱是脉迟胃冷,反为水热所胜之证。夫伤寒之证,皆热证也,而其人胃中虚冷者,又未可一例而推。盖胃既虚冷,则水谷混然无别,热邪传入,必不能遽变为实也。胃不实则不可下,而热邪既入,转蒸水谷之气,蕴崇为病,即下之而水热不去,徒令胃气垂绝而作哕耳。仲景一一挈出,而于后条下利清谷一证,主之以四逆汤,则前条之较轻者,宜主之以温胃,更不待言。惟合五条而总会其立言之意,始不致于传讹耳。门人问:濈然汗出而病解,乃手足濈然汗出者,反作固瘕,何手足不宜于汗耶?答曰:胃气虚寒之人,外邪入之,必转增其热,胃热故膀胱亦热,气化不行,小便因之不利,小便不利而尽注于大肠,则为洞泄,即末条之下利清谷者是也。小便不利,乘胃热而渗于脾,则四肢先见色黄,乃至遍身发黄而成谷瘅者是也。今手足濈然得汗,则脾中之湿热行,而色黄谷瘅之患可免。但汗从手足而出,水热之气未得遍泄于周身,不过少分大肠奔迫之势,故不为洞泄而为瘕泄耳。无病之人,小便不行,尚渍为他病,况伤寒证极赤极热之小便,停畜不行,能无此三种之变耶?一溯其源,而轻重自分矣。

阳明病,但头眩不恶寒,故能食而咳,其人必咽痛。若不欬者咽不痛。

注 此胃热恊风邪而上攻之证也。

阳明病,法多汗,反无汗,其身如虫行皮中状者,此以久虚故也。

注 此胃热协寒邪而郁于肌肤之证也。言久虚者,明所以不能透出于肌表之故也,非谓当用补也。

阳明病,反无汗而小便利,二三日呕而咳,手足厥者,必苦头痛。若不咳不呕,手足不厥者,头不痛。

注 阳明证本不头痛,若无汗呕咳,手足厥者,得之寒,因而邪热深也。然小便利则邪热不在内而在外,不在下而在上,故知必苦头痛也。若不咳不呕不厥,而小便利者,邪热必顺水道而出,岂有逆攻巅顶之理哉。

阳明病下之,其外有热,手足温,不结胸,心中懊憹,饥不能食,但头汗出者,栀子豉汤主之。

注 下之而外有热,心中懊憹,饥不能食,几成结胸矣,然手足温则阳气未至伤陷,不结胸则外邪原属轻微。若其人头汗出者,亦是膈中郁热上蒸所致。宜因其高而扬之,用栀子豉汤以彻其热,则阳得下通于阴,而周身濈然汗解,并可知矣。按此二条,皆湿热上攻之证。

阳明病口燥,但欲漱水,不欲咽,此必衄。

注 口中干燥,与渴异。漱水不欲咽,知不渴也。阳明气血俱多,以漱水不欲咽,知邪入血分。阳明之脉起于鼻,故知血得热则妄行,必繇鼻而出也。

脉浮发热,口干鼻燥能食者,则衄。

注 脉浮发热,口干鼻燥,阳明邪热炽矣。能食为风邪,风性上行,所以衄也。

阳明病,发热汗出者,此为热越,不能发黄也。但头汗出,身无汗,剂颈而还,小便不利,渴饮水浆者,此为瘀热在里,身必发黄,茵陈蒿汤主之。

阳明病,面合赤色,不可攻之,必发热色黄,小便不利也。

阳明病,无汗,小便不利,心中懊憹者,身必发黄。

阳明病被火,额上微汗出,小便不利者,必发黄。

注 合四条观之,阳明病湿停热郁而烦渴有加,势必发黄。然汗出热从外越,则黄可免。小便多,热从下泄,则黄可免。若悞攻之,其热邪愈陷,津液愈伤,而汗与小便愈不可得矣。误火之,则热邪愈炽,津液上奔,额虽微汗,而周身之汗与小便,愈不可得矣。发黄之变,安能免乎?发黄与前谷瘅,本同一证,但彼因脉迟胃冷而得,则与固瘕及哕同源,而与此异派。

阳明病,下血讝语者,此为热入血室,但头汗出者,刺期门,随其实而泻之,濈然汗出则愈。

注 妇人病伤寒,经水适来适断,则邪热乘之而入于血室,讝语如见鬼状,当刺期门。乃男子阳明经病,下血而讝语者,亦为热入血室,亦刺期门,详后少阳篇末。

阳明病其人喜忘者,必有蓄血。所以然者,本有久瘀血,故令喜忘,屎虽硬,大便反易,其色必黑,宜抵当汤下之。

注 太阳经热结膀胱之证.轻者如狂,重者发狂。如狂者,血自下,但用桃核、桂枝加入承气汤,因势利导,血去则愈。发狂者,血不下,须用抵当汤亟下其血乃愈。详太阳上篇。此条阳明喜忘之证,本差减于如狂,乃用药反循发狂之例者,何耶?盖太阳少血,阳明多血,阳明之血一结,则较太阳更为难动,所以宜用抵当汤峻攻之法耳。但太阳云主之则确乎不易,此云宜用则证有轻重不等,在于临时酌量矣。

病人无表里证,发热七八日,虽脉浮数者,可下之。假令已下,脉数不解,合热则消谷善饥,至六七日不大便者,有瘀血也,宜抵当汤。若脉数不解而下利不止,必协热而便脓血也。

注 虽云无表里证,然发热脉浮数,表证尚在也。其所以可下者,以七八日为时既久,而发热脉数,则胃中热炽,津液尽亡,势不得不用下法,如大柴胡汤之类是也。若下后脉数不解,可知果胃中热炽,其候当消谷善饥。然谷食既多,则大便必多,乃至六七日竟不大便,其证非气结而为血结明矣,所以亦宜于抵当汤也。若数不解而下利不止,注谓用抵当汤下之,数仍不解,大谬。此乃对假令已下,脉数不解五句之文,见已下脉数不解,反六七日不大便,则宜抵当以下其血。若已下脉数不解,而下利不止,则不宜抵当之峻,但当消息以清其血分热邪。若血分之邪不除,必协热而便脓血矣。合三条总是热入血室,故随下血与不下血而异治也。然要知阳明尚兼太阳,则不但胃中热炽,而膀胱随经之热,亦未尽解,此所以宜于抵当汤乎!

病人烦热,汗出则解,又如疟状,日晡所发热者,属阳明也。脉实者宜下之,脉浮虚者宜发汗。下之与大承气汤,发汗宜桂枝汤。

注 病人得汗后烦热解,太阳经之邪,将尽未尽,其人复如疟状,日晡时发热,则邪入阳明审矣。盖日晡者,申酉时,乃阳明之王时也。发热即潮热,乃阳明之本候也。然虽已入阳明,尚恐末离太阳,故必重辨其脉。脉实者,方为正阳阳明,宜下之。若脉浮虚者,仍是阳明而兼太阳,更宜汗而不宜下矣。发汗宜桂枝汤,宜字最妙。见前既得汗而烦热解,此番只宜用桂枝和营卫,以尽阳明兼带之邪,断不可误用麻黄汤矣。

阳明经中篇凡外邪已离太阳,未接少阳,谓之正阳阳明,列于此篇。

喻昌曰:凡外感之邪,全入阳明所辖地界,已离太阳,未接少阳,此际当用下法,确无疑矣。然其邪复有在经在腑之不同,在经者与太少为邻,仍是传经之邪,在腑者则入于胃而不传经。但在经者之用下,常恐胃有未实,篇中无限消息迟徊。若在腑则胃已大实,惟有急下以存津液而已。

阳明之为病,胃家实是也。

注 以胃家实,揭正阳阳明之总,见邪到本经,遂入胃而成胃实之证也。不然,阳明病其胃不实者多矣,于义安取乎?

伤寒三日,阳明脉大。

注 伤寒一日太阳,二日阳明,三日少阳,乃传经之次第,其实不以日拘也。此云三日阳明脉大,正见二日之阳明,传自太阳,必兼乎浮紧、浮缓,未定是正阳阳明也。若正阳阳明,气血俱多,其脉必大,而与太阳别矣。言外见三日,证兼少阳,则其脉大而弦,又不得为正阳阳明也。噫!微矣哉!

伤寒发热无汗,呕不能食,而反汗出濈濈然者,是转属阳明也。

伤寒转系阳明者,其人濈濈然微汗出也。

注 濈濈者,肌肉开而微汗不干之貌。发热无汗,呕不能食,皆伤寒之证也。伤寒无汗,何以反濈濈汗出耶?可见证已转属正阳阳明矣。既濈然汗出,则热除呕止可知矣。

太阳病三日,发汗不解,蒸蒸发热者,属胃也,调胃承气汤主之。

注 蒸蒸者,热势自内腾达于外,如蒸炊然,胃实之验也。其热蒸蒸,势必其汗濈濈矣。妙哉形容乎!惟热在胃,故用承气以调其胃,胃调则病涣然除矣。

阳明病,本自汗出,医更重发汗,病已差,尚微烦不了了者,此大便必硬故也。以亡津液,胃中干燥,故令大便硬。当问其小便日几行,若本小便日三四行,今日再行,故知大便不久出。今为小便数少,以津液当还入胃中,故知不久必大便也。

阳明病,自汗出,若发汗小便自利者,此为津液内竭,虽硬不可攻之。当须自欲大便,宜蜜煎导而通之。若土瓜根及与大猪胆汁,皆可为导。

阳明病脉迟,虽汗出不恶寒者,其身必重,短气腹满而喘,有潮热者,此外欲解,可攻里也。手足濈然而汗出者,此大便已硬也,大承气汤主之。若汗多微发热恶寒者,外未解也,其热不潮,未可与承气汤。若腹大满不通者,可与小承气汤,微和胃气,勿令大泄下。【后半节入阳明上篇。

注 脉迟、汗出、不恶寒、身重、短气、腹满、喘、潮热,八者乃阳明之外邪欲解,可以攻里而不为大误之候也。然曰欲解,曰可攻,不过用小承气及调胃承气之法耳。必手足濈然汗出,方可验胃实便鞕,外邪尽解,而当从大承气急下之法也。申酉戌间独热,余时不热者,为潮热。若汗多微发热恶寒,是阳明证尚兼太阳,纵腹大满,胃终不实,只可微和胃气以从权而已。

病人不大便五六日,绕脐痛,烦躁发作有时者,此有燥屎,故使不大便也。

大下后六七日不大便,烦不解,腹满痛者,此有燥屎也。所以然者,本有宿食故也,宜大承气汤。

病人小便不利,大便乍难乍易,时有微热,喘冒不能卧者,有燥屎也,宜大承气汤。

阳明病,潮热,大便微硬者,可与大承气汤。不硬者,不可与之。若不大便六七日,恐有燥屎,欲知之法,少与小承气汤,汤入腹中转失气者,此有燥屎,乃可攻之。若不转失气者,此但初头硬,后必溏,不可攻之,攻之必胀满不能食也。欲饮水者,与水则哕,其后发热者,必大便复硬而少也,以小承气汤和之。不转失气者,慎不可攻也。

注 转失气者,屁出也。腹中之气,得攻药不为转动,则属虚寒,所以误攻,而证变胀满不能食及哕也。攻后重复发热,又是胃热至此方炽,大便因可得硬,但为时未久必少耳,仍以小承气汤和之。若腹中气仍不转,则不但甩大承气大差,即用小承气亦小差矣。

阳明病下之,心中懊憹而烦,胃中有燥屎者,可攻。腹微满,初头硬,后必溏,不可攻之。若有燥屎者,宜大承气汤。

注 以小承气汤,试其可下,而用大承气汤下之矣。设下后心中懊憹而烦,又属热重药轻,当再进大承气以恊济前药,亟驱热邪,则闷烦自解也。一云胃中有燥屎者,一云若有燥屎者,俱指试其转失气及绕脐痛,腹满痛,小便不利,烦躁,时有微热,喘冒,不能卧七证言也。

得病二三日,脉弱,无太阳柴胡证,烦躁,心下硬,至四五日虽能食,以小承气汤,少少与微和之,令小安。至六日,与承气汤一升。若不大便六七日,小便少者,虽不能食,但初头硬,后必溏,未定成硬,攻之必溏。须小便利,屎定硬,乃可攻之,宜大承气汤。

注 无太阳少阳之证,则烦躁心下硬,属正阳阳明之可下无疑矣。乃其人脉弱,锥是能食,亦止可少用小承气,微和胃气,和之而当,必觉小安。俟隔日,再以小承气稍稍多进。总因脉弱,故尔迟徊也。至六七日竟不大便,似乎胃实,乃小便复少,正恐胃弱,而膀胱气化之源窒,转渗大肠,初硬后溏耳。所以小便利,屎定硬,乃可攻之。按此段之虽能食虽不能食,全与辨风寒无涉,另有二义。见虽能食者,不可以为胃强而轻下也;虽不能食者,不可以为胃中有燥屎而轻下也。后九条云讝语有潮热,反不能食者,胃中必有燥屎五六枚,与此互发。

阳明病,不吐不下,心烦者,可与调胃承气汤。

注 胃气及津液,既不繇吐下而伤,则心烦明系胃中热炽,故可与调胃承气,以安胃气而全津液也。合九条,总是以外证之解与不解,气之转与不转,脐腹之痛与不痛,脉之弱与不弱,汗出之多与不多,小便之利与不利,邪热之炽与不炽,津液之干与不干,而辨腹中之燥屎多与不多,溏与不溏,以消息微下之法。故惟手足濈然汗出,大便已硬者,主之以大承气汤。其他诸证,一则曰宜用导法,再则曰不可攻之,再则曰宜小承气汤,再则曰少与小承气汤,再则曰明日更与一升,再则曰宜大承气汤,全是商量治法,听人临时斟酌,以祈无误,所以不用主之二字。此等处关系安危最大,盖热邪入胃,不以寒药治之则胃伤,然寒药本以救胃也,不及则药不胜邪,太过则药反伤正,况乎不胜其邪势必尽伤其正,徒伤其正,又未必尽去其邪,此仲景所为谆复于二者之间也。

阳明病,讝语,发潮热,脉滑而疾者,小承气汤主之。因与承气汤一升。腹中转失气者,更服一升。若不转失气,勿更与之。明日不大便,脉反微濇者,里虚也,为难治,不可更与承气汤也。

注 讝语而发潮热,阳明之下证审矣。更兼其脉滑疾,复与脉弱者不伦,故主之以小承气汤,一定之法也。然尚未知其里证若何?必转失气,方可再服。若服后不转失气,并不大便,脉反微而且濇,又是里气虚寒之证。盖阳明居于中土,其表虚表实,来自太阳,至此已明;其里虚里实,茫然未卜。故用法不可令虚者益虚,有如此之郑重也。

夫实则讝语,虚则郑声。郑声,重语也。

注 郑声者,郑重之声。正气不足,声出重浊也。亦辨里实里虚之一端也。

直视讝语喘满者,死;下利者,亦死。

注 此条当会意读,谓讝语之人直视者死,喘满者死,下利者死,其义始明,盖讝语者,心火亢极也,加以直视,则肾水垂绝,心火愈无制,故主死也。喘满者邪聚阳位而上争,正不胜邪,气从上脱,故主死也。下利者,邪聚阴位而下夺,正不胜邪,气从下脱,故主死也。

发汗多,若重发汗者亡其阳,讝语脉短者,死;脉自和者,不死。

注 注拟此为太阳经脱简,不知太阳经无讝语之例,必日久而兼阳明少阳,方有讝语。故此言太阳经得病时,发汗过多,及传阳明时,重发其汗,亡阳而讝语之一证也。亡阳之人,所存者阴气耳。故神魂无主,而妄见妄闻,与热邪乘心之候不同。况汗多则大邪必从汗解,止虑阳神飞越难返,故脉短则阴阳不附,脉和则阴阳未离,其生死但从脉定耳。其脉既短,安问药之长哉?门人问:亡阳而讝语,四逆汤可用乎?答曰:仲景不言方,而子欲言之,曷不详之仲景耶?盖亡阳固必急回其阳,然邪传阳明,胃热之炽否,津液之竭否,里证之实否,俱不可知,设不辨悉,欲回其阳,先竭其阴,竟何益哉!此仲景不言药,乃所以为圣也。

阳明病,其人多汗,以津液外出,胃中燥,大便必硬,硬则讝语,小承气汤主之。若一服讝语止,更莫复服。

注 此条举讝语之因汗多津越者为言。

伤寒四五日,脉沉而喘满,沉为在里而反发其汗,津液越出,大便为难,表虚里实,久则讝语。

注 此举讝语因误汗而致者。其曰里实,亦即上文胃中燥,大便必硬之互辞。其不出方者,亦即上文小承气汤之互意也。

伤寒,若吐若下后不解,不大便五六日,上至十余日,日晡所发潮热,不恶寒,独语如见鬼状;若剧者,发则不识人,循衣摸床,惕而不安,微喘直视,脉弦者生,濇者死。微者但发热讝语者,大承气汤主之。若一服利止后服。

注 此条举讝语之势重者为言。而势重之中,复分二等,剧者生死仍凭乎脉,微者则主以大承气汤,比上条之小承气为更进矣。前云讝语脉短者死,此云脉弦者生,前云讝语脉滑疾者用小承气,此云脉濇者死,更互一字,而大意跃然。

汗出讝语者,以有燥屎在胃中,此为风也,须下之。过经乃可下之。下之若早,语言必乱,以表虚里实故也。下之则愈,宜大承气汤。

注 此条之文,似浅而实深,仲景惧人不解,已自为注脚,不识后人何故茫然?胃有燥屎,本当用下,以讝语而兼汗出,知其风邪在胸,必俟过经下之,始不增扰。所以然者,风性善行数变,下之若早,徒引之走空窍,乱神明耳。然胃有燥屎,下之不为大误,其小误止在未辨证兼乎风。若此者必再一大下,庶大肠空而风邪得以并出,故自愈。此通因通用之法,亦将差就错之法也。

阳明病,讝语,有潮热,反不能食者,胃中必有燥屎五六枚也。若能食者,但硬耳,宜大承气汤。

注 有燥屎则肠胃热结,故不能食。若能食则肠胃未结,故但硬耳。前条云其后发热者,必大便硬而少也。此云但硬耳,不更言其少,乃于胃中有燥屎者,言其五六枚之多,亦互举以辨微细之意,不可忽也。俱宜大承气汤者,已结者开其结,未结者涤其热,不令更结。同一讝语潮热,故同一治,至于药制之大小,必有分矣。合九条观之,既云实则讝语矣,乃其用治,迟徊审谛。始以和法为攻法,俟服药后,重辨脉证,不敢径情急攻;即攻之,又一服利,止后服,何其郑重耶?可见所谓实者,乃邪气实也,邪气实正气未有不虚,况津液为邪所耗,而至于讝语,方寸几于无主,其虚为何如哉?邪实不可不下,正虚不可太下,斟酌于邪正之间,以权宜而善其治,良工苦心,要当三复于圣言矣。

阳明病,发热汗多者,急下之,宜大承气汤。

注 胃中止一津液,汗多则津液外渗,加以发热,则津液尽随热势,蒸蒸腾达于外,更无他法,可止其汗,惟有急下一法,引热势从大肠而出,庶津液不致尽越于外耳。前条云发汗不解,蒸蒸发热者,属胃也,调胃承气汤主之。可见调胃之义,乃和缓其胃中之热以存津液也。此证发热而至于汗多,明是始先未行调胃所致,故宜急下,无取缓调。

发汗不解,腹满痛者,急下之,宜大承气汤。

腹满不减,减不足言,当下之,宜大承气汤。

注 发汗不解,而反腹中满痛,则邪不在表而在里,亦惟有急下一法,庶满痛去而病自解也。减不足言四字,形容腹满如绘,见满至十分,即减去一二分,不足杀其势也。此所以纵有外邪未解,而当下无疑耳。

伤寒六七日,目中不了了,睛不和,无表里证,大便难,身微热者,此为实也,急下之,宜大承气汤。

注 此一条辨证最微细。大便难则非久秘,里证不急也。身微热则非大热,表证不急也。故曰无表里证,只可因是而验其热邪在中耳。热邪在中,亦不为急,但其人目中不了了,睛不和则急矣。以阳明之脉络于目,络中之邪且盛,则在经之盛更可知,故惟有急下之而已。按少阴经有急下三法以救肾水,一本经水竭,一木邪涌水,一土邪凌水。而阳明经亦有急下三法以救津液,一汗多津越于外,一腹满津结于内,一目睛不慧,津枯于中。合两经下法以观病情生理,恍觉身在冰壶,腹饮上池矣。

阳明病欲解时,从申至戌上。

脉浮而芤,浮为阳,芤为阴。浮芤相搏,胃气生热,其阳则绝。

注 其阳则绝,即无阳之互辞,谓津液内亡也。当下不下,故至此耳。

趺阳脉浮而濇,浮则胃气强,濇则小便数。浮濇相搏,大便则难,其脾为约,麻仁丸主之。

注 脾约之证在太阳阳明,已当用麻仁丸润下。失此不用,延至正阳阳明,胃中津液,瓮干杯罄,下无及矣。然则浮濇之脉,转为浮芤,不可类推乎?

阳明经下篇凡外邪已趋少阳,未离阳明,谓之少阳阳明,列于此篇,其少阳阳明合病,另有专条,附三阳经后。

喻昌曰:凡属正阳阳明之证,病已入于胃腑,故下之则愈。其有胃不实而下证不具者,病仍在经,在经之邪不解,必随经而传少阳,口苦咽干,目眩耳聋,胸胁满痛之证,必兼见一二,故谓之少阳阳明,其实乃是阳明少阳也。少阳主半表半里,阳明证中纔兼少阳,即表里皆不可攻,故例中止用和法。

阳明病,发潮热,大便溏,小便自可,胸胁满不去者,小柴胡汤主之。

注 潮热本阳明胃实之候,若大便溏,小便自可,则胃全不实,更加胸胁满不去,则证已传入少阳矣。纔兼少阳,即有汗下二禁,惟小柴胡一方,合表里中而总和之,乃少阳一经之正法。故阳明少阳,亦取用之,无别法也。

阳明病,胁下硬满,不大便而呕,舌上白胎者,可与小柴胡汤。上焦得通,津液得下,胃气因和,身濈然而汗出解也。

注 不但大便溏为胃未实,即使不大便而见胁下硬满,呕与舌胎之证,则少阳为多,亦当从小柴胡汤分解阴阳,则上下通和,濈然汗出,而胎呕胁满之外证,一时俱解矣。既云津液得下,则大便自行亦可知矣。此一和而表里俱彻,所以为贵也。按上焦得逋津液得下八字,关系病机最切。风寒之邪,协津液而上聚于膈中,为喘、为呕、为水逆、为结胸,尝十居六七。是风寒不解,则津液必不得下,倘误行发散,不惟津液不下,且转增上逆之势,愈无退息之期矣。此所以和之于中而上焦反通也。至于杂病项中,如痰火哮喘咳嗽瘰疬等证,又皆火势熏蒸日久,顽痰胶结经隧,所以火不内熄,则津液必不能下灌灵根,而精华尽化为败浊耳。夫人之得以长享者,惟赖后天水谷之气生此津液,津液结则病,津液竭则死矣。故治病而不知救人之津液者,真庸工也。

问曰:病有太阳阳明,有正阳阳明,有少阳阳明,何谓也?答曰:太阳阳明者,脾约是也。正阳阳明者,胃家实是也。少阳阳明者,发汗利小便已,胃中燥烦实,大便难是也。

注 注谓脾约乃太阳之邪,径趋入胃而成胃实,贻误千古。

少阳阳明者,发汗利小便已,胃中燥烦实,大便难是也。

注 病已传到少阳经,而去阳明经远矣,乃从少阳经治法,发汗利小便已,其人方纔胃中燥烦实,大便难者,是少阳重转阳明,而成可下之一证也。此下二条,与阳明兼带少阳之证迥殊,故另揭出。

服柴胡汤已,渴者属阳明也,以法治之。

注 此条亦互上条之意,解见少阳。

伤寒脉浮而缓,手足自温者,是为系在太阴。太阴者,身当发黄。若小便自利者,不能发黄,至七八日大便鞕者,为阳明病也。

注 脉浮而缓,本为表证,然无发热恶寒外候,而手足自温者,是邪已去表而入裹。其脉之浮缓,又是邪在太阴,以脾脉主缓故也。邪入太阴,势必蒸湿为黄。若小便自利,则湿行而发黄之患可免。但脾湿既行,胃益干燥,胃燥则大便必硬,因复转为阳明内实,而成可下之证也。

少阴病六七日,腹胀不大便者,急下之,宜大承气汤。

注 少阴之证,自利者最多,虚寒则下利清谷,滑脱则下利脓血,故多用温法。此以六七日不大便而腹胀,可见热邪转归阳明,而为胃实之证,所以宜于急下也。

下利讝语者,有燥屎也,宜小承气汤。

注 下利则热不结,胃不实,何得讝语耶?此必邪返于胃,内有燥屎,故虽下利而结者自若也。半利半结,所以不宜大承气,而宜于小承气微动其结耳。

卷三百三十八

伤寒门

伤寒论 【汉 张机】 4

少阳经全篇

喻昌曰:仲景少阳经之原文,叔和大半编入太阳经中,昌殊不得其解。岂以太阳行身之背,少阳行身之侧,其营卫显然易辨,非如阳明与三阴之属腑脏者,营卫难窥,故将少阳之文,汇入太阳耶?此等处窃不敢仍叔和之旧。盖六经各有专司,乃引少阳之文,与三阳合病、井病、过经不解及坏病诸条,悉入太阳篇中,适足以乱太阳之正也。在太阳一经之病,已倍他经,辨之倍难,而无端蔓引混收,此后人所为多歧亡羊乎?兹将治少阳之法,悉归本篇,其合病、并病、坏病、痰病,另于三阳经后,庶太阳之脉清,而少阳之脉亦清耳。

伤寒五六日,中风,往来寒热,胸胁苦满,默默不欲饮食,心烦喜呕,或胸中烦而不呕,或渴,或腹中痛,或胁下痞硬,或心下悸,小便不利,或不渴,身有微热,或咳者,小柴胡汤主之。伤寒中风,有柴胡证,但见一证便是,不必悉具。若胸中烦而不呕,去半夏、人参,加(艹舌)蒌实。若渴者,去半夏加人参、(艹舌)蒌根。若腹中痛者,去黄芩加芍药。若胁下痞硬去大枣加牡蛎。若心下悸小便不利者,去黄芩加茯苓。若不渴外有微热者,去人参加桂枝,温覆取微似汗愈。若咳者,去人参、大枣、生姜加五味子、干姜。

注 躯壳之表,阳也。躯壳之里,阴也。少阳主半表半里之间,其邪入而并于阴则寒,出而并于阳则热,往来寒热,无常期也。风寒之外邪,挟身中有形之痰饮,结聚于少阳之本位,所以胸胁苦满也。胸胁既满,胃中之水谷亦不消,所以默默不欲食,即昏昏之意,非静默也。心烦者,邪在胸胁,逼处心间也。或呕不呕,或渴不渴,诸多见证,各随人之气体,不尽同也。然总以小柴胡之和法为主治,而各随见证以加减之耳。

少阳之为病,口苦、咽干、目眩也。

注 口苦咽干者,热聚于胆也。目眩者,木盛生风而旋运也。

伤寒脉弦细,头痛发热者,属少阳。少阳不可发汗,发汗则讝语,此属胃。胃和则愈,胃不和则烦而悸。

注 少阳伤寒,禁发汗;少阳中风,禁吐下。二义互举,其旨益严。盖伤寒之头痛发热,宜于发汗者,尚不可汗,则伤风之不可汗,更不待言矣。伤风之胸满而烦,痰饮上逆,似可吐下者,尚不可吐下,则伤寒之不可吐下,更不待言矣,盖脉弦细者,邪欲入里,其在胃之津液,必为热耗,重复发汗,而驱其津液外出,安得不讝语乎?胃和者,邪散而津回也。不和者,津枯而饮结,所以烦而悸也。

少阳中风,两耳无所闻,目赤,胸中满而烦者,不可吐下,吐下则悸而惊。

注 风热上壅,则耳无闻,目赤。无形风热与有质痰饮抟结,则胸满而烦,此但从和解中行分竭法可也。若误汗下,则胸中正气大伤,而邪得以逼乱神明,所丧不滋多乎?

伤寒三日,三阳为尽,三阴当受邪,其人反能食不呕,此为三阴不受邪也。

注 能食不呕,与胃和则愈之义互发。

伤寒三日,少阳脉小者,欲已也。

注 脉不弦大,邪微欲解之先征也。

少阳病欲解时,从寅至辰上。

注 受病之经,正气虚衰,每惜力于时令之王,此趋三避五所繇来乎?

伤寒六七日,无大热,其人躁烦者,此为阳去入阴故也。

注 阳去入阴,则邪势得以留连,转致危困者多矣。有治伤寒之责者,线索在手,于邪在阳经之日,亟从外夺,不亦善乎!

伤寒四五日,身热恶风,颈项强,胁下满,手足温而渴者,小柴胡汤主之。

注 身热恶风,太阳证也。头项强,太阳兼阳明证也。胁下满,少阳证也。本当从三阳合并病之例而用表法,但其手足温而加渴,外邪辐辏于少阳,而向里之机已着,倘更用辛甘发散之法,是重增其热而大耗其津也。故从小柴胡之和法,则阳邪自罢,而阴津不伤,一举而两得矣。此用小柴胡汤,当从加减法。不呕而渴者,去半夏加(艹舌)蒌根为是。

伤寒阳脉濇,阴脉弦,法当腹中急痛者,先用小建中汤,不差者,与柴胡汤主之。

注 阳脉濇,阴脉弦,浑似在里之阴寒,所以法当腹中急痛,故以小建中之缓而和其急,腹痛止而脉不弦濇矣。若不差,则弦为少阳之本脉,而濇乃汗出不彻,腹痛乃邪欲传太阴也,则用小柴胡以和阴阳为的当无疑矣。

伤寒五六日,已发汗而复下之,胸胁满,微结,小便不利,渴而不呕,但头汗出,往来寒热,心烦者,此为未解也。柴胡桂枝干姜汤主之。

注 少阳证尚兼太阳,所以误下而胸间微结也。太阳中篇结胸条内,头微汗出,用大陷胸汤,以其热结在里,故从下夺之法也。此头汗出而胸微结,用柴胡桂枝干姜汤,以里证未具,故从和解之法也。小柴胡方中减半夏、人参,而加桂枝以行太阳,加干姜以散满,(艹舌)蒌根以滋干,牡蛎以软结,一一皆从本例也。

服柴胡汤已,渴者属阳明也。以法治之。

注 风寒之邪,从惕明而传少阳,起先不渴,里证未具,及服小柴胡汤已,重加口渴,则邪还阳明,而当调胃以存津液矣。然不曰攻下,而曰以法治之,意味无穷。盖少阳之寒热往来,间有渴证,倘少阳未罢而恣言攻下,不自犯少阳之禁乎?故见少阳重转阳明之证,但云以法治之,其法维何?即发汗,利小便已,胃中燥烦实,大便难之说也。若未利其小便,则有猪苓、五苓之法。若津干热炽,又有人参白虎之法。仲景圆机活泼,未易言矣。

凡柴胡汤病证而下之,若柴胡证不罢者,复与柴胡汤,必蒸蒸而振,却发热汗出而解。

伤寒五六日呕而发热者,柴胡汤证具,而以他药下之,柴胡证仍在者,复与柴胡汤。此虽已下之,不为逆。必蒸蒸而振,却发热汗出而解。若心下满而硬痛者,此为结胸也,大陷胸汤主之。但满而不痛者,此为痞,柴胡汤不中与之,宜半夏泻心汤。

注 二条互发,前略后详,误下虽证未变,然正气先虚,故服柴胡汤必蒸蒸而振,始得发热汗出,而邪从表解也。若误下而成结胸与痞,则邪尚在太阳,而柴胡非所宜矣。结胸及痞,太阳经各有颛条。

本发汗而复下之,此为逆也;若先发汗,治不为逆。本先下之而反汗之,此为逆也;若先下之,治不为逆。

注 少阳虽有汗下二禁,然而当汗当下,正自不同。本当发汗而反下之则为逆,若先汗后下则不为逆;本当下之而反发汗则为逆,若先下后汗则不为逆。全在辨其表里,差多差少之间矣。

伤寒五六日,头汗出,微恶寒,手足冷,心下满,口不欲食,大便鞕,脉细者,此为阳微结,必有表复有里也。脉沉亦在里也。汗出为阳微,假令纯阴结,不得复有外证,悉入在里,此为半在里半在外也。脉虽沉紧,不得为少阴病。所以然者,阴不得有汗,今头汗出,故知非少阴也,可与小柴胡汤。设不了了者,得屎而解。

注 阳微结者,阳邪微结未尽散也。注作阳气衰微,故邪气结聚,大差。果尔则头汗出为亡阳之证,非半表半里之证矣。果尔则阴结,又是阴气衰微矣。玩本文假令纯阴结等语,谓阳邪若不微结,纯是阴邪内结,则不得复有外证,其义甚明。得屎而解,即取大柴胡为和法之意也。

凡病若发汗、若吐、若下,若亡津液,阴阳自和者,必自愈。

注 汗吐下三法,难于恰当,若误用之,则病未去,而胃中之津液已先亡。凡见此者,诊视其脉与证,阴阳自和,则津液复生,必自愈也。

妇人中风,发热恶寒,经水适来,得之七八日,热除而脉迟身凉,胸胁下满,如结胸状,讝语者,此为热入血室也,当刺期门,随其实而泻之。

妇人中风七八日,续得寒热,发作有时,经水适断者,此为热入血室。其血必结,故使如疟状,发作有时,小柴胡汤主之。

妇人伤寒发热,经水适来,昼日明了,暮则讝语,如见鬼状者,此为热入血室。无犯胃气及上二焦,必自愈。

血弱气尽,腠理开,邪气因入,与正气相抟,结于胁下,正邪分争,往来寒热,休作有时,默默不欲饮食,脏腑相连,其痛必下,邪高痛下,故使呕也,小柴胡汤主之。

注 四条皆互文见意也。一云经水适来;一云经水适断。一云七八日热除而脉迟身凉;一云七八日续得寒热,发作有时。一云胸胁下满;一云邪气因入,与正气相抟,结于胁下。一云如结胸状;一云邪高痛下。一云讝语;一云昼日明了,暮则讝语如见鬼状。一云如疟状;一云往来寒热,休作有时。一云刺期门;一云用小柴胡汤;一云毋犯胃气及上二焦。皆互文以明大义而自为注脚也。学者试因此而綢绎全书,思过半矣。又如结胸状四字,仲景尚恐形容不尽,重以脏腑相连,邪高痛下之语,畅发病情。盖血室者,冲脉也,下居腹内。厥阴,肝之所主也。而少阳之胆与肝相连,腑邪在上,脏邪在下,胃口逼处二邪之界,所以默默不欲饮食,而但喜呕耳。期门者,肝之募也。随其实而泻之,泻肝之实也。又刺期门之注脚也。小柴胡汤、洽少阳之正法也。毋犯胃气及上二焦,则舍期门、小柴胡,更无他法矣。必自愈,见腑邪可用小柴胡汤,而脏邪必俟经水再行,其邪热乃随血去,又非药之所能胜耳。

合病

喻昌曰:合病者两经之证,各见一半。如日月之合朔,如王者之合圭壁,界限中分,不偏多偏少之谓也。

太阳病,项背强几几,反汗出恶风者,桂枝加葛根汤主之。

太阳病,项背强几几,无汗恶风者,葛根汤主之。

注 二条以有汗无汗,定伤风伤寒之别。盖太阳初交,阳明未至,两经各半,故仲景原文不用合病二字。然虽不名合病,其实乃合病之初证也。几几者,颈不舒也。颈属阳明,既于太阳风伤卫证中,纔见阳明一证,即于桂枝汤内加葛根一药;太阳寒伤营证中,纔见阳明一证,即于麻黄汤内加葛根一药,此大匠天然不易之彀率也。然第二条不用麻黄全方加葛根,反用桂枝全方加麻黄、葛根者,则并其巧而传之矣。见寒邪既欲传于阳明,则胸间之喘必自止,自可不用杏仁。况颈项背俱是阳位易于得汗之处,设以麻黄本汤加葛根,大发其汗,将毋项背强几几者,变为经脉振摇动惕乎?此仲景之所谓精义入神也。

太阳与阳明合病,不下利但呕者,葛根加半夏汤主之。

太阳与阳明合病者,必自下利,葛根汤主之。

注 二条又以下利不下利,辨别合病主风主寒之不同也。风者阳也,阳性上行,故合阳明胃中之水饮而上逆。寒者阴也,阴性下行,故合阳明胃中之水谷而下奔。然上逆则必加半夏入葛根汤,以涤饮止呕。若下利则但用葛根汤,以解两经之邪,不治利而利自止耳。葛根汤即第一条桂枝汤加葛根不用麻黄者是也。

太阳与阳明合病,喘而胸满者,不可下,麻黄汤主之。

注 两经合病,当合用两经之药,何当偏用麻黄汤耶?此见仲景析义之精。盖太阳邪在胸,阳明邪在胃,两邪相合,必上攻其肺,所以喘而胸满。麻黄、杏仁治肺气喘逆之颛药,用之恰当,正所谓内举不避亲也,何偏之有?

太阳与少阳合病,自下利者,与黄芩汤;若呕者,黄芩加半夏生姜汤。

注 太阳阳明合病下利,表证为多。阳明少阳合病下利,里证为多。太阳少阳合病下利,半表半里之证为多。故用黄芩、甘草、芍药、大枣为和法也。

阳明少阳合病,必下利,其脉不负者,顺也,负者,失也。互相克贼,名为负也。脉滑而数者,有宿食也,当下之,宜大承气汤。

注 上木之邪交动,则水谷不停而急奔,故下利可必也。阳明脉大,少阳脉弦,两无相负,乃为顺候。然两经合病,阳明气衰,则弦脉独见,少阳胜而阳明负矣。下之固是通因通用之法,而上受克贼之邪,势必借大力之药,急从下夺,乃为解围之善着。然亦必其脉滑而且数,有宿食者,始为当下无疑也。设脉不滑数而迟软,方虑土败垂亡,尚敢下之乎?

三阳合病,脉浮大上关上,但欲眠睡,目合则汗。

三阳合病,腹满身重,难以转侧,口不仁而面垢,讝语,遣尿。发汗则讝语,下之则额上生汗,手足逆冷。若自汗者,白虎汤主之。

注 三阳合病,五合之表里俱伤,故其脉浮大,其证欲眠,而目合则汗,中州之扰乱可知矣。此时发汗则偏于阳,而阳明之津液倍竭,故讝语益甚,将成无阳之证也。下之则偏于阴,而真阳以无偶而益孤,故手足逆冷,而额上生汗,将成亡阳之证也。既不宜于汗下,惟有白虎一汤,主解热而不碍表里,在所急用,然非自汗出则表犹未解,尚未可用。此证夏月最多,当与痉湿暍篇参看。按三阳经之受外邪,太阳头疼腰脊痛,阳明目痛鼻干不眠,少阳寒热往来口苦呕渴,各有专司。合病者,即兼司二阳三阳之证也。仲景但以合之一字括其义,而归重在下利与呕喘胸满之内证。盖以邪既相合,其人腹内必有相合之征验故也。后人于此等处漫不加察,是以不知合病为何病耳。再按少阳篇第九条云:伤寒六七日,发热微恶寒,肢节烦疼,微呕,心下支结,外证未去者,柴胡桂枝汤主之一条,其证全是太阳与少阳合并之病。但内无下利,其呕复微,即不谓之合病。心下支结,又与心下痞硬时如结胸者不同,即不谓之并病。乃知合并之病,重在内,有合并之征验,非昌之臆说矣。后人谓三阳合病,宜从中治,此等议论,似得仲景表邪未散用小柴胡汤,里热已极用白虎汤之旨,然未可向痴人说梦也。设泥此则仲景所用麻黄汤、大承气汤之妙法,万不敢从矣。

并病

喻昌曰:并病者,两经之证,连串为一,如贯索然,即兼并之义也。并则不论多寡,一经见三五证,一经见一二证,即可言并病也。然太阳证多,阳明少阳证少,如秦之并六国者,乃病之常。若阳明少阳证多,太阳证少,则太阳必将自罢,又不得拟之为六国并秦矣。

二阳并病,太阳初得病,时发其汗,汗先出不彻,因转属阳明,续自微汗出,不恶寒。若太阳病证不罢者,不可下,下之为逆,如此可小发汗。设面色缘缘正赤者,阳气怫郁在表,当解之熏之。若发汗不彻,不足言阳气怫郁不得越。当汗不汗,其人躁烦,不知痛处,乍在腹中,乍在四肢,按之不可得,其人短气但坐,以汗出不彻故也,更发汗则愈。何以知汗出不彻,以脉濇故知也。

二阳并病,太阳证罢,但发潮热,手足漐漐汗出,大便难而讝语者,下之则愈,宜大承气汤。

注 按二阳并病二条,皆是太阳与阳明并也。上条证初入阳明,而太阳仍未罢,宜小汗。此条证已入阳明,而太阳亦随罢,宜大下。但上条之文,从前未有注释,兹特明之。太阳初得寒伤营之病,以麻黄汤发其汗,汗出而邪去,病不传矣。因汗出不彻,故传阳明,续自微汗出,不恶寒,阳明热炽,似乎当用下法,以太阳之邪未彻,故下之为逆,谓其必成结胸等证也。如此者,可小发汗,然后下之。设面色缘缘正赤者,寒邪深重,阳气怫郁在表,必始先未用麻黄汤,或已用麻黄汤而末得汗,所以重当解之熏之,又非小发汗而能胜矣,若是发汗不彻,不足言阳气怫郁不得越也。毕竟当汗不汗,其人躁烦,不知痛处,乍在腹中,乍在四肢,按之不可得,方是阳气不得越耳。短气者,因汗而气伤也。脉濇者,因汗而血伤也。汗虽未彻,其已得汗可知,其不怫郁又可知。所以宜更他药以小发其汗。更字读平声,与太阳中篇伤寒发汗解,半日许复烦,脉浮数者,可更发汗互发,然则彼更桂枝汤,此更桂枝加葛根汤,并可推矣。

太阳与少阳并病,头项强痛,或眩冒,时如结胸,心下痞鞕者,当刺大椎第十间、肺俞、肝俞,慎不可发汗。发汗则讝语脉弦,五六日讝语不止,当刺期门。

注 少阳之脉络胁,胁间并入太阳之邪,则与结胸证似是而实非也。肝与胆合,刺肝俞,所以泻胆也。膀胱不与肺合,然肺主气,刺肺俞以通其气斯膀胱之气化行,而邪自不能留矣。发汗则讝语,与合病木盛克土之意同。注谓木盛则生心火,节外生枝,反失正意。脉弦亦即合病内少阳胜而阳明负之互词,此所以刺期门随木邪之实而泻之也。

太阳少阳并病,心下硬,颈项强而眩者,当刺大椎、肺俞、肝俞,慎勿下之!

注 重申不可下之禁,与上条不可汗互发。

太阳少阳并病,而反下之,成结胸,心下硬,下利不止,水浆不下,其人心烦。

注 误下之变,乃至结胸下利,上下交征,而阳明之居中者,水浆不入,心烦待毙,伤寒顾可易言哉?并病即不悞用汗下,已如结胸心下痞硬矣,况加悞下乎?此比太阳一经误下之结胸,殆有甚焉。其人心烦,似不了之语。然仲景太阳经谓结胸证悉具烦躁者,亦死。意者,此谓其人心烦者死乎?

坏病

喻昌曰:坏病者,已汗、已吐、已下、已温针,病犹不解,治法多端,无一定可拟,故名之为坏病也。坏病与过经不解大异。过经不解者,连三阴经俱已传过,故其治但在表里差多差少宜先宜后之间。若坏病则病在三阳,未入于阴,故其治但在阳经,其证有结胸下利,眩冒振惕,惊悸讝妄,呕哕躁烦之不同。其脉有弦促细数紧滑沉微濇弱结代之不同。故必辨其脉证犯何逆,然后得以法而治其逆。

太阳病三日,已发汗,若吐、若下、若温针,仍不解者,此为坏病,桂枝不中与也。观其脉证,知犯何逆,随证治之。

注 相传伤寒过经日久二三十日不痊者谓之坏病,遂与过经不解之病无辨,此古今大误也。仲景止说病三日,即五六日亦未说到,且此条止说太阳病,连少阳亦未说到,故谓桂枝偏表之法不可用,观下条太阳转入少阳之坏证,有柴胡证罢四字,可见此为桂枝证罢,故不可复用也。设桂枝证仍在,即不得谓之坏病,与少阳篇中柴胡证仍在者,此虽已下之不为逆,复与柴胡汤,必蒸蒸而振,却发热汗出而解之文,又互相绾照也。岂有桂枝、柴胡之证尚未罢,而得指为坏病之理哉?故必细察其脉为何脉,证为何证,从前所误,今犯何逆,然后随其证而治之,始为当耳。

本太阳病不解,转入少阳者,胁下硬满,干呕不能食,往来寒热,尚未吐下,脉沉紧者,与小柴胡汤。若已吐下发汗温针,讝语,柴胡证罢,此为坏病。知犯何逆,以法治之。

注 两条文意互发,其旨甚明。叔和分汇,致滋疑惑。兹合而观之,乃知上条云桂枝汤不中与,则其所犯,要不离于太阳一经之误吐、误下、误发汗、误烧针之诸逆也。此条云柴胡汤不中与,则其所犯,要不离于少阳一经之误吐、误下、误发汗、误烧针之诸逆也。

痰病

喻昌曰:慨自伤寒失传,后人乃以食积、虚烦、痰饮、脚气牵合为类伤寒四证,此等名目一出,凡习伤寒之家,苟简粗疏,已自不识要妙。况复加冬温、温病、寒疫、热病、湿温、风温、霍乱、痉、内痈、蓄血为类伤寒十四证,头上安头,愈求愈失。兹欲直溯渊源,不得不尽辟岐泒。盖仲景于春夏秋三时之病,既以冬月之伤寒统之,则十四证亦皆伤寒中之所有也。若诿之局外,漫不加察,至临证模糊,其何以应无穷之变哉?昌于春夏病中,逐段拈出,兹于三阳经后,特立痰病一门。凡痰饮素积之人,有挟外感而动者,有不繇外感而自动者,仲景分别甚明。挟外感之邪,抟结胸胁,三阳篇中已致详矣。此但举不繇外感之痰病,昭揭其旨,俾学者辨证以施治焉耳。

病如桂枝证,头不痛,项不强,寸脉微浮,胸中痞硬,气上冲,咽喉不得息者,此为胸有寒也,当吐之,宜瓜蒂散。诸亡血虚家不可与。

注 寒者痰也痰饮内动,身必有汗,加以发热恶寒,全似中风,但头不痛,项不强,此非外入之风,乃内蕴之痰窒塞胸间,宜用瓜蒂散以涌出其痰也。

病人有寒,复发汗,胃中冷,必吐蛔。

注 寒亦痰也,此即上条之互文。上条辨非桂枝之证,此条辨不可发汗。盖痰从内动,无外感与俱,误发其汗,必至迷塞经络,留连不返,故示戒也。设兼外感,如三阳证中诸条,则无形之感,挟有形之痰,结于一处,非汗则外邪必不解,即强吐之,其痰饮亦必不出,所以小青龙一法,卓擅奇功耳。此言有痰无感,误发其汗,重亡津液,即大损阳气,其人胃冷而吐蛔,有必至也。

病人手足厥冷,脉乍紧者,邪结在胸中,心中满而烦,饥不能食者,病在胸中,当须吐之,宜瓜蒂散。

注 手足厥冷,与厥阴之热深厥深相似,其脉乍紧,则有时不紧,殊不似矣。可见痰结在胸,故满烦而不能食,亦宜瓜蒂为吐法也。合三条总见痰证可吐不可汗,合食积虚烦脚气四证论之,勿指为类伤寒,但指为不可发汗,则其理甚精。盖食积胸中,阳气不布,更发汗则阳气外越,一团阴气用事,愈成危候。虚烦则胃中津液已竭,更发汗则津液尽亡矣。脚气即地气之湿邪,从足先受者,正湿家不可发汗之义耳。奈何舍正路而趋曲径耶?

太阴经全篇

喻昌曰:仲景《伤寒论》六经中,惟太阴经文止九条,方止二道,致后人惜其非全书。昌细绎其所以约略之意,言中风即不言伤寒,言桂枝即不言麻黄,言当温者则曰宜四逆辈,全是引伸触类之妙,可见治法总不出三阳外,但清其风寒之原,以定发汗解肌;更于腹之或满或痛间,辨其虚实,以定当下当温,而已了无余义矣。

太阴之为病,腹满而吐,食不下,自利益甚,时腹自痛。若下之必胸下结硬。

注 腹满自利,太阴之本证也。吐而食不下则邪迫于上,利甚而腹痛则邪迫于下,上下交乱,胃中空虚,此但可行温散,设不知而误下之,其在下之邪可去,而在上之邪陷矣。故胸下结硬,与结胸之变颇同。胃中津液上结胸中,阳气不布,卒难开也。

太阴中风,四肢烦疼,阳微阴濇而长者为欲愈。

注 四肢烦疼者,脾主四肢,亦风淫末疾之验也。阳脉微阴脉濇,则风邪已去,而显不足之象。但脉见不足,正恐元气已漓,暗伏危机,故必微濇之中,更察其脉之长而不短,知元气未漓,其病为自愈也。注不审来意,谓濇为血凝气滞,大谬。岂有血凝气滞,反为欲愈之理耶?

太阴病脉浮者,可发汗,宜桂枝汤。

注 太阴脉尺寸俱沉细,今脉浮则邪还于表可知矣,故仍用桂枝解肌之法也。夫太阳经中,以浮缓为中风,浮紧为伤寒,故此不重赘。但揭一浮字,其义即全该风邪。用桂枝汤,其脉之浮缓不待言矣。然则寒邪之脉浮紧,其当用麻黄汤,更不待言矣。况少阳篇中云:设胸满胁痛者与小柴胡汤,脉但浮者与麻黄汤,早巳挈明用麻黄汤之义,故于太阴证中,但以桂枝互之,乃称全现全彰也。不然,同一浮脉,何所见而少阳当用麻黄,太阴当用桂枝也哉?

自利不渴者属太阴,以其脏有寒故也,当温之,宜服四逆辈。

注 谓自利不渴,湿胜也,故用四逆辈以燠土燥湿,比老生腐谈,非切要也。仲景大意以自利不渴者属太阴,以自利而渴者属少阴,分经辨证,所关甚巨。盖太阴属湿上,热邪入而蒸动其湿,则显有余,故不渴而多发黄。少阴属肾水,热邪入而消耗其水,则显不足,故口渴而多烦躁。

伤寒脉浮而缓,手足自温者,系在太阴。太阴当发身黄,若小便自利者,不能发黄。至七八日虽暴烦下利,日十余行,必自止,以脾家实,秽腐当去故也。

注 太阴脉本缓,故浮缓虽类太阳中风,然手足自温,则不似太阳之发热,更不似少阴厥阴之四逆与厥,所以系在太阴,允为恰当也。太阴脉见浮缓,其湿热交盛,势必蒸身为黄。若小便自利者,湿热从水道暗泄,不能发黄也。前阳明篇中不能发黄,以上语句皆同。但彼以胃实而便硬,其证复转阳明;此以脾实而下秽腐,其证正属太阴耳。至七八日暴烦下利,日十余行,其证又与少阴无别,而利尽秽腐当自止,则不似少阴之烦躁有加,下利漫无止期也。况少阴之烦而下利,手足反温,脉紧反去者,仍为欲愈之候。若不辨晰,而误以四逆之法治之,几何不反增危困耶?虽阳明与太阴腑脏相连,其便硬与下利,自有阳分阴分之别,注家归重于脾,谓脾为胃行津液则如此,不为胃行津液则如彼,似是而非,全失仲景三阴互发之旨。

本太阳病,医反下之,因尔腹满时痛者,属太阴也,桂枝加芍药汤主之。

注 太阳病之误下,其变皆在胸胁以上,此之误下而腹满时痛,无胸胁等证,则其邪已入阴位,所以属在太阴也。仍用桂枝解肌之法,以升举阳邪,但倍芍药,以收太阴之逆气,本方不增一药,斯为神耳。

大实痛者,桂枝加大黄汤主之。

注 大实大满,宜从急下,然阳分之邪,初陷太阴,未可峻攻,但于桂枝汤中少加大黄,七表三里,以分杀其邪可也。

太阴为病,脉弱,其人续自便利,设当行大黄芍药者宜减之,以其人胃气弱易动故也。

注 此段叮咛与阳明篇中互发。阳明日不转失气,曰先硬后溏,曰未定成硬,皆是恐伤太阴脾气。此太阴证而脉弱便利,减用大黄芍药,又是恐伤阳明胃气也。

太阴病欲解时,从亥至丑上。

少阴经前篇凡本经宜温之证,悉列此篇。

喻昌曰:传经热邪,先伤经中之阴,甚者邪未除而阴已竭。独是传入少阴,其急下之证,反十之三;急温之证,反十之七。而宜温之中,复有次第不同,毫厘千里。粗工不解,必于曾犯房劳之证,始敢用温,及遇一切当温之证,反不能用。讵知未病先劳其肾水者,不可因是遂认为当温也。必其人肾中之真阳素亏,复因汗吐下,扰之外出而不能内返,势必借温药以回其阳,方可得生。所以伤寒门中,亡阳之证最多,即在太阳已有种种危候。至传少阴,其辨证之际,仲景多少迟徊顾惜,不得从正治之法,清热夺邪,以存阴为先务也。今以从权温经之法,疏为前篇,正治存阴之法,疏为后篇,俾学者免临歧之惑云。

少阴病始得之,反发热脉沉者,麻黄附子细辛汤主之。

注 脉沉为在里。证见少阴,不当复有外热。若发热者,乃是少阴之表邪,即当行散表之法者也。但三阴之表法与三阳迥异,三阴必以温经之药为表,而少阴尤为紧关,故麻黄与附子合用,俾外邪出而真阳不出,才是少阴表法之正也。

少阴病得之一二日,口中和,其背恶寒者,当灸之,附子汤主之。

注 得之一二日,即上条始得之之互文。口中和者,不渴不燥,全无里热。其背恶寒,则阳微阴盛之机,已露一斑。故灸之以火,助阳而消阴;主之以附子汤,温经而散寒也。

少阴病得之二三日,麻黄附子甘草汤微发汗。以二三日无里证,故微发汗也。

注 不吐利烦躁呕渴为无里证,既无里证,病尚在表可知,故以甘草易细辛而微发汗,又温散之缓法也。

少阴病欲吐不吐,心烦,但欲寐,五六日自利而渴者,属少阴也。虚故引水自救。若小便色白者,少阴病形悉具。小便白者,以下焦虚有寒,不能制水,故令色白也。

注 欲吐不吐,心烦,肾气上逆之征也。自利而渴,加以口燥舌干,引水自救,似乎传经热病之形悉具,然肾热则水道黄赤,若小便色白,又非肾热证,乃下焦虚寒,不能制水,仍当从事温法,不可误认为热而轻用寒下也。

病人脉阴阳俱紧,反汗出者,亡阳也。此属少阴。法当咽痛而复吐利。

注 阴阳俱紧,伤寒之脉也。伤寒无汗,反汗出者,无阳以固护其外,所以邪不出而汗先出也。少阴之邪不出,则咽痛吐利,一显少阴之本证,即当用少阴温经散邪之法,不言可知矣。

少阴病,脉微不可发汗,亡阳故也。阳已虚,尺脉弱濇者,复不可下之。

注 亡阳不可发汗,与上条互法。亡与无同。无阳则其邪为阴邪。阴邪本宜下,然其人阳已虚,尺脉弱濇者,复不可下,其当亟行温法,又可见矣。

少阴病下利,若利自止,恶寒而蜷卧,手足温者,可治。

注 恶寒蜷卧,证本虚寒,利止手足温,则阳气未亏,其阴寒亦易散,故可用温法也。

少阴病,恶寒而蜷,时自烦,欲去衣被者,可治。

注 自烦欲去衣被,真阳扰乱不宁,然尚未至出亡在外,故可用温法也。

少阴病脉紧,至七八日,自下利,脉暴微,手足反温,脉紧反去者,为欲解也。虽烦下利,必自愈。

注 三条互见,此则邪解阳回,可勿药自愈之证,即紧去人安之互词也。

少阴病,身体痛,手足寒,骨节痛,脉沉者,附子汤主之。

注 身体痛,手足寒,骨节痛,脉沉,皆寒邪入少阴之本证,即当用附子汤,行温经散寒之定法也。

少阴病吐利,手足厥冷,烦躁欲死者,吴茱萸汤主之。

注 吐利厥冷而至于烦躁欲死,肾中之阴气上逆,将成危候,故用吴茱萸以下其逆气,而用人参、姜、枣以厚土,则阴气不复上干,此之温经,兼用温中矣。

少阴病下利,白通汤主之。

注 下利无阳证者,纯阴之象,恐阴盛而隔绝其阳,故用白通汤以通其阳而消其阴也。

少阴病,下利脉微者,与白通汤。利不止,厥逆无脉,干呕烦者,白通加猪胆汁汤主之。服汤脉暴出者死,微续者生。

注 与白通汤反至厥逆无脉,干呕而烦,此非药之不胜病也,以无乡导之力,宜其不入耳。故复加人尿、猪胆汁之阴,以引阳药深入。然脉暴出者死,微续者生,亦危矣哉,故上条才见下利,蚤用白通图功于未着,真良法也。

少阴病,二三日不已,至四五日腹痛,小便不利,四肢沉重疼痛,自下利者,此为有水气。其人或咳,或小便利,或下利,或呕者,真武汤主之。

注 阴寒内持,湿胜而水不行,因而内渗外薄,甚至水谷不分,或咳,或利,泛溢无所不之,非赖真武坐镇北方之水,宁有底哉?太阳篇中,厥逆筋惕肉瞤而亡阳者,用真武之法,已表明之矣。兹少阴之水湿上逆,仍用真武一法以镇摄之。可见太阳膀胱与少阴肾,一脏一腑,同居北方寒水之位,腑邪为阳邪,藉用麻桂为青龙,脏邪为阴邪,藉用附子为真武,得此二汤以涤痰导水,消阴摄阳,其神功妙济,真有不可思议者矣。

少阴病,下利清谷,里寒外热,手足厥逆,脉微欲绝,身反不恶寒,其人面赤色,或腹痛,或干呕,或咽痛,或利止脉不出者,通脉四逆汤主之。其脉即出者愈。

注 下利里寒,种种危殆,其外反热,其面反赤,其身反不恶寒,而手足厥逆,脉微欲绝,明系群阴隔阳于外,不能内返也。故仿白通之法,加葱入四逆汤中,以入阴迎阳而复其脉也。前条云脉暴出者死,此条云脉即出者愈,其辨最细。盖暴出则脉已离根,即出则阳已返舍,繇其外反发热反不恶寒,真阳尚在躯壳,然必通其脉而脉即出,始为休征。设脉出艰迟,其阳随热势外散,又主死矣。

少阴病脉沉者,急温之,宜四逆汤。

注 外邪入少阴,宜与肾气两相搏击,乃脉见沉而不鼓,即《内经》所谓肾脉独沉之义,其人阳气衰微可知,故当急温之,以助其阳也。

少阴病,饮食入口即吐,心下温温欲吐,复不能吐,始得之手足寒,脉弦迟者,此胸中实,不可下也,当吐之。若膈上有寒饮,干呕者,不可吐也,急温之,宜四逆汤。

注 饮食入口即吐,犹曰胃中不能纳谷也。若不饮食之时,复欲吐而不能吐,明系阴邪上逆矣,此等处必加细察。若始得之便手足寒而脉弦迟,即非传经热邪,其为阴邪上逆无疑,当从事乎温经之法也。若胸中实者,是为阳邪在胸而不在腹,即不可用下,而当吐以提之也。然必果系阳邪,方可用吐。设隔上有寒饮干呕,即是阴邪用事,吐必转增其逆,计惟有急温一法,可助阳而胜阴矣。

少阴病,下利脉微濇,呕而汗出,必数更衣,反少者,当温其上,灸之。

注 下利而脉见阳微阴濇,为真阴真阳两伤之候矣。呕者,阴邪上逆也。汗出者,阳虚不能外固,阴弱不能内守也。数更衣反少者,阳虚则气下坠,阴弱则勤努责也。是证阳虚本当用温,然阴弱复不宜于温,一药之中,既欲救阳,又欲护阴,漫难区别,故于顶之上百会穴中灸之,以温其上而升其阳,庶阳不致下陷,以逼迫其阴,然后阴得安静不扰,而下利自止耳。此证设用药以温其下,必逼迫转加,下利不止,而阴立亡。故不用温药,但用灸法,有如此之回护也。前条用吴茱萸汤兼温其中,此条用灸法独温其上,妙义天开,令人舞蹈。

少阴病吐利,手足不逆冷,反发热者,不死。脉不至者,灸少阴七壮。

注 既吐且利,手足逆冷者,其常也。若反发热,则阳气似非衰惫,然正恐真阳越出躯壳之外,故反发热耳。设脉不至,则当急温无疑。但温药必至伤阴,故于少阴本穴用灸法,以引其阳内返,斯脉至而吐利亦将自止矣。前条背恶寒之证,灸后用附子汤者,阴寒内凝,定非一灸所能胜;此条手足反热,止是阴内阳外,故但灸本经以招之,内入不必更用温药也。丝丝入扣。

少阴病,恶寒身蜷而利,手足逆冷者,不治。

注 阴盛无阳,即用四逆等法,回阳气于无何有之乡,其不能回者多矣,故曰不治。

少阴病,吐利烦躁四逆者死。

注 上吐下利,因至烦躁,则阴阳扰乱而竭绝可虞;更加四肢逆冷,是中州之土先败,上下交争,中气立断,故主死也。使蚤用温中之法,宁至此乎?

少阴病,下利止而头眩,时时自冒者死。

注 下利既止,其人似可得生,乃头眩时时自冒者,复为死候。盖人身阴阳相为依附者也。阴亡于下,则诸阳之上聚于头者,纷然而动,所以头眩时时自冒,阳脱于上而主死也。可见阳回利止则生,阴尽利止则死矣。

少阴病,四逆恶寒而身蜷,脉不至,不烦而躁者死。

注 四逆恶寒身蜷,更加脉不至,阳已去矣。阳去故不烦,然尚可施种种回阳之法。若其人复加躁扰,则阴亦垂绝,即欲回阳,而基址已坏,不能回也。

少阴病六七日,息高者死。

注 诸阳主气,息高则真气上迸于胸中,本实先拨而不能复归于气海,故主死也。六七日三字,辨证最细。见六七日经传少阴而息高,与二三日太阳作喘之表证迥殊也。

少阴病,脉微沉细,但欲卧,汗出不烦,自欲吐,至五六日自利,复烦躁,不得卧寐者死。

注 脉微沉细,但欲卧,少阴之本证也。汗出不烦,则阳证悉罢,而当顾虑其阴矣。乃于中兼带欲吐一证,欲吐明系阴邪上逆,正当急温之时,失此不图,至五六日自利有加,复烦躁不得卧寐,非外邪至此转增,正少阴肾中之真阳扰乱,顷刻奔散,即温之亦无及,故主死也。

少阴经后篇凡少阴传经热邪正治之法,悉列此篇。

少阴之为病,脉微细,但欲寐也。

注 阳脉滑大,阴脉微细。外邪传入少阴,其脉必微细,而与三阳之滑大迥殊。卫气行阳则寤,行阴则寐。邪入少阴则气行于阴,不行于阳,故但欲寐也。此少阴之总脉总证也。

少阴病,脉细沉数,病为在里,不可发汗。

注 沉细之中,加之以数,正热邪入里之征。热邪入里,即不可发汗。发汗则动其经气,而有夺血亡阳之变,故示戒也。

少阴病,咳而下利讝语者,被火气劫故也;小便必难,以强责少阴汗也。

注 少阴之脉,从足入腹,上循喉咙,萦绕舌根,故多咽痛之证。其支别出肺,故间有咳证。今以火气强劫其汗,则热邪挟火力上攻,必为咳,以肺金恶火故也。下攻必为利,以火势逼迫而走空窍故也。内攻必讝语,以火势燔焫而乱神识故也。小便必难者,见三证皆妨小便。盖肺为火热所伤则膀胱气化不行,大肠奔迫无度则水谷并趋一路,心胞燔灼不已则小肠枯涸必至耳。少阴可强责其汗乎?

少阴中风,阳微阴浮者,为欲愈。

注 风邪传入少阴,仍见阳浮阴弱之脉,则其势方炽,必阳脉反微,阴脉反浮,乃为欲愈。盖阳微则外邪不复内入,阴浮则内邪尽从外出,故欲愈也。少阴伤寒之愈脉,自可类推。

少阴病欲解时,从子至寅上。

注 各经皆解于所王之时,而少阴独解于阳生之时。阳进则阴退,阳长则阴消,正所谓阴得阳则解也。即是推之,而少阴所重在真阳,不可识乎?

少阴病八九日,一身手足尽热者,以热在膀胱,必便血也。

注 少阴病难于得热,热则阴病见阳,故前篇谓手足不逆冷反发热者不死。然病至八九日,阴邪内解之时,反一身手足尽热,则少阴必无此候,当时脏邪传腑肾移热于膀胱之证也。以膀胱主表一身及手足,正躯壳之表,故尔尽热也。膀胱之血,为少阴之热所逼,其出必趋二阴之窍,以阴主降故也。

少阴病,但厥无汗而强发之,必动其血,未知从何道出,或从口鼻,或从目出,是名下厥上竭,为难治。

注 强发少阴汗而动其血,势必逆行而上出阳窍,以诸发汗药,皆阳药故也。或口鼻,或耳目,较前证血从阴窍出者,则倍危矣。下厥者,少阴居下不得汗而热深也。上竭者,少阴之血尽从上而越竭也。少阴本少血,且从上逆,故为难治。然则上条不言难治者,岂非以膀胱多血,且从便出为顺乎?

少阴病,得之二三日以上,心中烦不得卧,黄连阿胶汤主之。

注 心烦不得卧而无躁证,则与真阳发动迥别。盖真阳发动,必先阴气四布,为呕、为下利、为四逆,乃致烦而且躁,魄汗不止耳。今但心烦不卧,而无呕利四逆等证,是其烦为阳烦,乃真阴为邪热煎熬,如日中纤云,顷刻消散,安能霾蔽青天也哉?故以解埶生阴为主治,始克有济,少缓则无及矣。

少阴病,二三日至四五日,腹痛,小便不利,下利不止,便脓血者,桃花汤主之。

注 腹痛小便不利,少阴热邪也。而下利不止,便脓血,则下焦滑脱矣。滑脱即不可用寒药,故取干姜、石脂之辛濇以散邪固脱,而加糯米之甘以益中虚。盖治下必先中,中气不下坠,则滑脱无源而自止也。注家见用干姜,谓是寒邪伤胃欠清。盖热邪挟少阴之气,填塞胃中,故用干姜之辛以散之。若混指热邪为寒邪,宁不贻误后人耶?

少阴病,下利便脓血者,桃花汤主之。少阴病便脓血者可刺。

注 证兼下利便脓血,则用桃花汤。若不下利而但便脓血,则可刺经穴以散其热。即上文之互意也。

少阴病,下利咽痛,胸满心烦者,猪肤汤主之。

注 下利咽痛,胸满心烦,少阴热邪充斥上下中间,无所不到,寒下之药不可用矣。又立猪肤汤一法,以润少阴之燥。但用外皮,去其内层之肥白为是,此药大不可忽。阳微者用附子温经,阴竭者用猪肤润燥,温经润燥中,同具散邪之义,比而观之,思过半矣。

少阴病,二三日咽痛者,可与甘草汤;不差者,与桔梗汤。

注 邪热客于少阴,故咽痛。用甘草汤者,和缓其势也。用桔梗汤者,开提其邪也。此在二三日他证未具,故可用之。若五六日,则少阴之下利呕逆诸证蠭起,此法又未可用矣。

少阴病,咽中痛,半夏散及汤主之。少阴病咽中伤生疮,不能语言,声不出者,苦酒汤主之。

注 热邪挟痰攻咽,当用半夏涤饮,桂枝散邪。若剧者咽伤生疮,音声不出,桂枝之热既不可用,而阴邪上结,复与寒下不宜。故用半夏、鸡子以涤饮润咽,更有藉于苦酒之消肿敛疮,以胜阴热也。

少阴病四逆,其人或咳或悸,或小便不利,或腹中痛,或泄利下重者,四逆散主之。

注 传经热邪,至于手足四逆,最当辨悉。若见咳利种种之证,其为热证无疑矣。然虽四逆而不至于厥,其热未深,故主此方为和解,亦如少阳经之用小柴胡汤,为一定之法也。

少阴病,下利六七日,咳而呕渴,心烦,不得眠者,猪苓汤主之。

注 下利六七日,本热去寒起之时,其人尚兼咳渴心烦不眠等证,则是热邪搏结水饮,以故羁留不去,用猪苓汤以利水润燥,不治利而利自止也。

少阴病,得之二三日,口燥咽干者,急下之,宜大承气汤。

注 得病才二三日,即口燥咽干,则肾水之不足上供可知。延至五六日始下,必枯槁难回矣,故宜急下以救肾水也。

少阴病,自利清水,色纯青,心下必痛,口干燥者,急下之,宜大承气汤。

注 热邪传入少阴,逼迫津水,注为自利,质清而无渣滓相杂,色青而无黄赤相间,可见阳邪暴虐之极,反与阴邪无异。但阳邪传自上焦,其人心下必痛,口必干燥。设系阴邪,必心下满而不痛,口中和而不燥,必无此枯槁之象,故宜急下以救其阴也。

少阴病六七日,腹胀不大便者,急下之,宜大承气汤。

注 六七日腹胀不大便,则胃土过实,肾水不足以上供,有立尽之势,又非少阴负趺阳,反为顺候之比,此时下之已迟,安得不急?

少阴负趺阳者,为顺也。

注 少阴,水也;趺阳,土也。诸病恶土克水,而伤寒少阴见证,惟恐土不能制水,其水反得以泛溢,水一泛溢,则呕吐下利,无所不至,究令中州土败而真阳外越,神丹莫救矣。故予其权于土,则平成可几,予其权于水则昏垫立至,此脉法中消息病情之奥旨也。按少阴,水脏也,水居北方,原自坎止,惟挟外邪而动,则波翻浪涌,横流逆射,无所不到,为呕、为咳、为下利、为四肢沉重,仲景不顾外邪,惟以真武一法,坐镇北方之水,水不横溢,则诸证自止,而人之命根,赖以攸固。命根者何?即父母媾精时一点真阳伏藏于肾水之中者是也。水中火发,所以其证虽阴,其人反烦躁多汗而似阳,仲景每用干姜附子、白通之法,以收摄其阳,初不虑夫外感。盖肠出则腠理大开,外感先出,所以一回阳而了无余义也。若用寒凉以助水,则真阳不返,而命根斯断矣。其有肾水衰薄,邪入不能横溢,转而内挟真阳,蕴崇为患,外显心烦舌燥咽痛不眠等证,即不敢擅用汗下诸法,以重伤其阴,但用黄连阿胶汤、苦酒汤、猪苓汤、猪肤汤、四逆散之类,以分解其热而润泽其枯。于中虽有急下三证,反无当下一证,所以前方俱用重剂润下,一日三服,始胜其任。设热邪不能尽解,传入厥阴,则热深者其厥亦深,而咽痛者转为喉痹,呕咳者转吐痈脓,下利者转便脓血,甚者发热厥逆,躁不得卧,仍是肾气先绝而死也。必识此意,然后知仲景温经散邪之法与清热润燥之法,微细曲折,与九转还丹不异。后人窥见一斑者,遇阴邪便亟温,遇阳邪便亟下,其卤莽灭裂,尚不可胜言,况于聋瞶之辈乎!兹分前后二篇,畅发其义,有知我者,谅不以为僭也。

卷三百三十九

伤寒门

伤寒论 【汉 张机】 5

厥阴经全篇

喻昌曰:厥阴虽两经交尽之名,然厥者逆也,肾居极下,逆行而上以传于肝,故名曰厥阴也。邪传厥阴,其热深矣。热深多发厥。厥证皆属于阳,以阳与阴不相承接,因致厥也。厥后发热,阳邪出表则易愈。厥多热少则病进,热多厥少则病退。所以仲景杂用三阳经治法,即讝语之当下者,但用小承气汤微和胃气,他证皆不用下,正欲其热多而邪从外出耳。然厥证多兼下利,则阳热变为阴寒者,十居其七。盖木盛则胃土受克,水谷奔迫,胃阳发露,能食则为除中;木盛则肾水暗亏,汲取无休,肾阳发露,面赤则为戴阳。繇是阳微则厥愈甚,阳绝则厥不返矣。所以温之灸之以回其阳,仍不出少阴之成法也。但厥而下利,阴阳之辨甚微,不便分为二篇,故发其奥于篇首,俾读者先会其意云。

厥阴之为病,消渴,气上撞心,心中疼热,饥而不欲食,食则吐蛔,下之利不止。

注 消渴者,饮水多而小便少也。厥阴属木,厥阴邪甚,则肾水为之消,肾消则引水以自救,故消而且渴,其渴不为水止也。气上撞心,心中疼热者,肝气通于心也。饥不能食者,木邪横肆,胃土受制也。食则吐蛔者,胃中饥,蛔嗅食则出也。下之利不止者,邪属厥阴,下则徒虚阳明,阳明虚,木益乘其所胜也。此条文义形容厥阴经之病情最着。盖子盛则母虚,故肾水消而生渴;母盛则子实,故气撞心而疼热。然足经之邪,终与手经有别,虽仰关而攻,究不能入心之郛廓也。至胃则受俯凌之势,无可逃避,食则吐而下则利不止矣。亦繇邪自阳明传入,胃气早空,故易动耳。

厥阴中风,脉微浮为欲愈,不浮为未愈。

注 厥阴之脉,微缓不浮。中风病传厥阴,脉转微浮,则邪还于表而为欲愈。

厥阴病欲解时,从丑至卯上。

注 丑寅卯,厥阴风木之王时,故病解。

厥阴病,欲饮水者,少少与之愈。

诸四逆厥者,不可下之,虚家亦然。凡厥者,阴阳不相顺接便为厥。厥者,手足逆冷者是也。

注 厥即四逆之极。阴阳既不相顺接,下则必至于脱绝也。夫厥阴证仲景总不欲下,无非欲邪还于表,而阴从阳解也。此但举最不可下之二端,以严其戒耳。按手之三阴与手之三阳,相接于手;足之三阴与足之三阳,相接于足。阴主寒,阳主热。故阳气内陷,不与阴气相顺接,则手足厥冷也。然四肢属脾,脾为阴,与胃之阳不相顺接,亦主逆冷。所以厥证虽传经热邪,复有不尽然者,最难消息。

伤寒脉迟六七日,而反与黄芩汤彻其热。脉迟为寒,今与黄芩汤复除其热,腹中应冷,当不能食。今反能食,此名除中,必死。

注 脉迟为寒,寒则胃中之阳气已薄,不可更用寒药矣。腹中即胃中,胃暖乃能纳食。今胃冷而反能食,则是胃气发露无余,其阳亦必渐去而不能久存,故为必死。

伤寒始发热六日,厥反九日而利。凡厥利者当不能食,今反能食者,恐为除中。食以索饼,不发热者,知胃气尚在,必愈。恐暴热来出而复去也。后三日脉之,其热续在者,期之旦旦夜半愈。所以然者,本发热六日,厥反九日,复发热三日,并前六日,亦为九日,与厥相应,故期之旦日夜半愈。后三日脉之而脉数,其热不罢者,此为热气有余,必发痈脓也。

注 少阴经中,内藏真阳,最患四逆,故云吐利手足不逆冷反发热者,不死。厥阴经中,内无真阳,不患其厥,但患不能发热,与夫热少厥多耳。论中恐暴热来出而复去,后三日脉之,其热尚在,形容厥证重热之意。然得热与厥相应,尤无后患。若热气有余,病势虽退,其后必发痈脓。以厥阴主血,热与血久持不散,必至壅败也。

伤寒,先厥后发热而利者,必自止;见厥复利。伤寒,先厥后发热,下利必自止。而反汗出咽中痛者,其喉为痹。发热无汗而利必自止;若不止,必便脓血。便脓血者,其喉不痹其喉不痹:《伤寒论》辨厥阴病脉证[并治作「其喉为痹」。]。

注 先厥后热下利止,其病为欲愈矣,乃反汗出咽中痛,是热邪有余,上攻咽喉,挟湿痰而为痹也。然既发热即无汗,而邪亦外出,所以利必自止。若不止则无汗,明系邪不外出,仍在于里,必主便脓血也。便脓血者,其喉不痹,见热邪在里即不复在表,在下即不复在上也。

伤寒一二日至四五日厥者,必发热。前热者后必厥。厥深者热亦深,厥微者热亦微。厥应下之而反发汗者,必口伤烂赤。

注 前云:诸四逆厥者不可下矣,此云厥应下之者,其辨甚微。盖先四逆而后厥,与先发热而后厥者,其来迥异。故彼云不可下,此云应下之也。以其热深厥深,当用苦寒之药,清解其在里之热即名为下。如下利讝语,但用小承气汤止耳,从未闻有峻下之法也。若不用苦寒,反用辛甘发汗,宁不引热势上攻乎?口伤烂赤,与喉痹互意。

伤寒,厥五日,热亦五日,设六日当复厥,不厥者自愈。厥终不过五日,以热五日,故知自愈。

注 厥终不过五日,即上句之注脚,见热与厥相应,阴阳一胜一复,恰恰相当,故可勿药自愈。

伤寒脉微而厥,至七八日肤冷,其人躁,无暂安时者,此为脏厥,非蛔厥也。蛔厥者,其人当吐蛔。今病者静而复时烦者,此为脏寒。蛔上入其膈故烦,须臾复止。得食而呕,又烦者,蛔闻食臭出,其人当自吐蛔。蛔厥者,乌梅圆主之。又主久利。

注 此条微旨,千百年来全无识者。昌于篇首总括大意,挈出肾阳胃阳二端,原有所自。脏厥者,正指肾而言也;蚘厥者,正指胃而言也。曰脉微而厥,则阳气衰微可知,然未定其为脏厥、蛔厥也。惟肤冷而躁无暂安,乃为脏厥。脏厥用四逆及灸法。其厥不回者,主死。若蛔厥则时烦时止,未为死候,但因此而驯至胃中无阳则死也。乌梅圆中酸苦辛温互用,以安蛔温胃益虚。久利而便脓血,亦主此者,能解阴阳错杂之邪故也。

伤寒热少厥微,指头寒,默默不欲食,烦躁数日,小便利色白者,此热除也。欲得食,其病为愈。若厥而呕,胸胁烦满者,其后必便血。

注 热少厥微指头微寒,其候原不重,然默默不欲食,烦躁数日,胃中津液伤而坐困矣。若小便利色白则胃热暗除,故欲得食。若厥而呕,胸胁满不去,则邪聚中焦,其后阴邪必走下窍而便血,以厥阴主血也。

伤寒发热四日,厥反三日,复热四日。厥少热多,其病当愈。四日至七日热不除者,必便脓血。伤寒厥四日,热反三日,复厥五日。其病为进,寒多热少,阳气退,故为进也。

注 以阴阳进退之义互举,其旨跃然。

伤寒六七日,脉微手足厥冷,烦躁,灸厥阴。厥不还者,死。

注 脉微而厥,更加烦躁,则是阳微阴盛,用灸法以通其阳,而阳不回则死也。

伤寒发热,下利厥逆,躁不得卧者,死。

伤寒发热,下利至甚,厥不止者,死。

注 厥证但发热则不死,以发热则邪出于表,而里证自除,下利自止也。若反下利,厥逆烦躁有加,则其发热,又为阳气外散之候,阴阳两绝,亦主死也。

发热而厥七日,下利者,为难治。

注 厥利与热,不两存之势也。发热而厥七日,是热者自热,厥利者自厥利,两造其偏,漫无相协之期。故虽未现烦躁等证,而已为难治。盖治其热则愈厥愈利,治其厥利则愈热,不至阴阳两绝不止矣。

伤寒六七日不利,便发热而利,其人汗出不止者死,有阴无阳故也。

注 六七日不利,忽发热而利,浑是外阳内阴之象,此中伏有亡阳危机,所以仲景蚤为回护,用温用灸以安其阳。若俟汗出不止,乃始图之,则无及矣。可见邪乱厥阴,其死生全关乎少阴也!不然,厥阴之热深厥深,何反谓之有阴无阳哉?

病者手足厥冷,言我不结胸,小腹满,按之痛者,此冷结在膀胱关元也。

注 阳邪必结于阳,阴邪必结于阴,故手足逆冷腹满按之痛者,邪不上结于胸,其非阳邪可知,其为阴邪下结可知,则其当用温用灸,更可知矣。关元在脐下三寸,为极阴之位也。

伤寒五六日,不结胸,腹濡脉虚复厥者,不可下。此为亡血,下之死。

注 伤寒五六日,邪入厥阴其热深矣。乃阳邪不上结于胸,阴邪不下结于腹,其脉虚而复厥,则非热深当下之比,繇其阴血素亏,若误下之,以重亡其阴,必主死也。此厥阴所以无大下之法,而血虚之人,尤以下为大戒矣。

手足厥寒,脉细欲绝者,当归四逆汤主之。若其人内有久寒者,宜当归四逆加吴茱萸生姜汤主之。

注 前条之脉虚,此条之脉细,互见其义,虚细总为无血,不但不可用下,并不可用温。盖脉之虚细,本是阳气衰微,然阴血更为不足,故药中宜用归芍以济其阴,不宜用姜附以劫其阴也。即其人素有久寒者,但增吴茱萸、生姜观之,是则干姜、附子,宁不在所禁乎?

大汗出,热不去,内拘急,四肢疼,又下利厥逆而恶寒者,四逆汤主之。

注 大汗出而热反不去,正恐阳气越出躯壳之外。若内拘急,四肢疼,更加下利,厥逆恶寒,则在里纯是阴寒,宜急用四逆汤以回其阳,而阴邪自散耳。

大汗,若大下利而厥冷者,四逆汤主之。

注 此证较上条无外热相错,其为阴寒易明。然既云大汗大下利,则阴津亦亡,但此际不得不以救阳为急,俟阳回尚可徐救其阴,所以不当牵制也。

伤寒脉促,手足厥逆者,可灸之。

注 伤寒脉促则阳气局蹐可知,更加手足厥逆,其阳必为阴所格拒而不能返,故宜灸以通其阳也。

伤寒脉滑而厥者,里有热也,白虎汤主之。

注 滑为阳脉,其里热炽盛可知,故宜行白虎汤以解其热,与三阳之治不殊也。

病人手足厥冷,脉乍紧者,邪结在胸中,心下满而烦,饥不能食者,病在胸中,当须吐之,宜瓜蒂散。

注 手足厥冷,疑似阴邪。其脉有时乍紧,则是阳邪而见阳脉也。阳邪必结于阳,所以邪结在胸中,心下烦满,饥不能食也。此与太阳之结胸迥殊。其脉乍紧,其邪亦必乍结,故用瓜蒂散涌载其邪而出,斯阳邪仍从阳解耳。

伤寒厥而心下悸者,宜先治水,当用茯苓甘草汤,却治其厥。不尔,水渍入胃,必作利也。

注 太阳篇中饮水多者,心下必悸,故此厥而心悸者,明系饮水所致,所以乘其水未渍胃,先用茯苓甘草汤治水以清下利之源,后乃治厥,庶不致厥与利相因耳。

伤寒六七日,大下后,寸脉沉而迟,手足厥逆,下部脉不至,咽喉不利,唾脓血,泄利不止者,为难治。麻黄升麻汤主之。

注 此表里错杂之邪,最为难治,然非死证也。大下后,寸脉沉而迟,手足厥逆则阳气陷入阴中,下部脉不至则阴气亦复衰竭,咽喉不利,唾脓血,又因大下伤其津液而成肺痿。《金匮》曰:肺痿得之被快药下利,重亡津液者是也。泄利不止,未是下焦虚脱,但因阳气下陷所致,故必升举药中,兼调肝肺,乃克有济,此麻黄升麻所以名汤,而谓汗出愈也。按寸脉沉而迟,明是阳去入阴之故,非阳气衰微可拟,故虽手足厥逆,下部脉不至,泄利不止,其不得为纯阴无阳可知。况咽喉不利,唾脓血,又阳邪搏阴上逆之征验,所以仲景持于阴中提出其阳,得汗出而错杂之邪尽解也。

伤寒四五日,腹中痛,若转气下趋少腹者,此欲自利也。

注 腹中痛,多属虚寒,与腹中实满不同。若更转气下趋少腹,则必因腹寒而致下利,明眼见此,自当图功于未着矣。

伤寒本自寒下,医复吐下之,寒格,更逆吐下,若食入口即吐,干姜黄连黄芩人参汤主之。

注 本自寒下,是其人之平素胃寒下利也。较上条之转气下趋少腹者,更为已然之事矣。所以纔病伤寒,即不可妄行吐下,与病人旧微溏不可服栀子汤互意。旧微溏而用栀子则易涌易泄,本自寒下而施吐下则吐下更逆,其理甚明。注家不会其意。寒格者,因误施吐下之寒药,致成格拒也。若食入口,即吐格拒极矣。故用干姜、人参以温补其胃,用黄连、黄芩之苦以下逆气而解入里之热邪也。

下利脉沉而迟,其人面少赤,身有微热,下利清谷者,必郁冒汗出而解,病人必微厥。所以然者,其面戴阳,下虚故也。

注 下利脉沉迟,里寒也。面少赤有微热,则仍兼外邪,必从汗解。但戴阳之证,必见微厥,汗中大伏危机,其用法即迥异常法,下条正其法也。

下利清谷,里寒外热,汗出而厥者,通脉四逆汤主之。

注 上条辨证,此条用药,两相互发。然不但此也。少阴病下利清谷而色赤者,已用其法矣。要知通之正所以收之也。不然,岂有汗出而反加葱之理哉?

下利手足厥冷无脉者,灸之不温,若脉不还,反微喘者死。

注 灸之不温,脉不还,已为死证,然或根柢未绝,亦未可知。设阳气随火气上逆,胸有微喘,则孤阳上脱而必死矣。与少阴病六七日息高者死,正同。

下利后,脉绝手足厥冷,晬时脉还,手足温者生,脉不还者死。

注 厥利无脉,阳去而难于返矣。然在根本坚固者,生机尚存一线,经一周时,脉还手足复温则生,否则死矣。此即互上条用灸之意,所以不重赘灸法也。少阴下利厥逆无脉,服白通汤,脉暴出者死,微续者生。厥阴下利,厥逆脉绝,用灸法,晬时脉还者生,不还者死。可见求阳气者,非泛然求之无何有之乡也,根深宁极之中,必有几微可续,然后藉温灸为鸾胶耳。

下利腹胀满,身体疼痛者,先温其里,乃攻其表。温里宜四逆汤,攻表宜桂枝汤。

注 此与太阳中篇下利身疼,用先里后表之法大同。彼因误下而致下利,此因下利而致腹胀。总以温里为急者,见晛曰消之义也。身疼痛有里有表,必清便已调,其痛仍不减,方属于表,太阳条中已悉,故此不赘。

下利清谷,不可攻表,汗出必胀满。

注 此条重举下利清谷,不可攻表以示戒,正互明上条所以必先温里然后攻表之义也。见误攻其汗,则阳出而阴气弥塞,胸腹必致胀满而酿变耳。

伤寒下利,日十余行,脉反实者死。

注 实为邪盛,必正脱也。

下利,有微热而渴,脉弱者,今自愈。下利脉数而渴者,今自愈;设不差,必清脓血,以有热故也。下利脉数,有微热汗出,今自愈;设复紧,为未解。

注 微热而渴,证已转阳,然正恐阳邪未尽也。若脉弱则阳邪已退可知,故不治自愈。脉数与微热互意,汗出与脉弱互意,脉紧则不弱矣。邪方炽盛,其不能得汗,又可知矣。

下利,寸脉反浮数,尺中自濇者,必圊脓血。

注 脉见浮数,若是邪还于表,则尺脉自和。今尺中自濇,乃热邪抟结于阴分,虽寸口得阳脉,究竟阴邪必走下窍而便脓血也。

下利脉沉弦者,下重也。脉大者,为未止;脉微弱数者,为欲自止,虽发热不死。

注 下利而脉沉弦,主里急后重,成滞下之证,即所称痢证也。脉大者,即沉弦中之大;脉微弱数者,即沉弦中之微弱数也。脉微弱数,虽发热不死,则脉大身热者,其死可知矣。

热利下重者,白头翁汤主之。

注 热利下重互上文,即伤寒转痢之谓也。

下利欲饮水者,以有热故也,白头翁汤主之。

注 此从上条另申一义,见凡下利欲饮水者,与脏寒利而不渴自殊,乃热邪内耗津液,纵未显下重之候,亦当以前汤胜其热矣。

下利讝语,以有燥屎也,宜小承气汤。

注 此与阳明经讝语胃中有燥屎正同,乃不用大承气而用小承气者,以下利肠虚,兼之厥阴脏寒,所以但用小承气微攻其胃,全无大下之条耳。

下利后更烦,按之心下濡者,为虚烦也,宜栀子豉汤。

注 已下利而更烦,似乎邪未尽解,然心下濡而不满,则为虚烦,与阳明误下胃虚膈热之证颇同,故俱用涌法也。

呕而发热者,小柴胡汤主之。

注 厥阴之邪上逆而兼发热,乃肝胆脏腑相连之证也,故用小柴胡汤,分解其阴脏阳腑之呕热也。

呕而脉弱,小便复利,身有微热,见厥者难治。四逆汤主之。

注 呕而脉弱,小便利,里虚且寒,身有微热,证兼表里,其人见厥则阴阳互错,故为难治,然不难于外热而难于内寒也。内寒则阳微阴盛,天日易霾,故当用四逆汤以回阳,而微热在所不计也。况干姜配附子补中有发,微热得之自除耳。

干呕吐涎沫,头痛者,吴茱萸汤主之。呕家有痈脓者,不可治,呕脓尽自愈。

注 厥阴之邪上逆,而干呕吐涎沫,可用吴茱萸汤以下其逆气。若阴邪上逆,结而为痈,溃出脓血,即不可复治其呕,正恐人误以吴茱萸汤治之耳。识此意者,用辛凉以开提其脓,亦何不可耶?

过经不解

喻昌曰:过经不解者,由七八日已后至十三日已后,病过一候二候,犹不痊解也。然邪在身中,日久势必结聚于三阳。太阳为多,少阳次之,阳明又次之。及至三阴,则生死反掌,不若此之久持矣。

太阳病过经十余日,反二三下之,后四五日柴胡证仍在者,先与小柴胡汤。呕不止,心下急,郁郁微烦者,为未解也,与大柴胡汤下之则愈。

注 过经十余日,而不知太阳证有未罢,反二三下之,因致变者多矣。后四五日,柴胡证仍在,未有他变,本当行大柴胡两解表里,但其邪屡因误下而深入,即非大柴胡下法所能服,故必先用小柴胡提其邪出半表,然后乃用大柴胡,始合法也。

太阳病过经十余日,心下温温欲吐,而胸中痛,大便反溏,腹微满,郁郁微烦,先此时自极吐下者,与调胃承气汤。若不尔者,不可与。但欲呕,胸中痛,微溏者,此非柴胡证,以呕故知极吐下也。

注 此条注解,不得仲景叮咛之意,兹特明之。太阳病过经十余日,心下温温欲吐而不吐,其人胸中痛,大便反溏,腹微满,郁郁微烦者,此有二辨。若曾经大吐大下者,邪从吐解,且已入里,可用调胃承气之法。若未经吐下,但欲呕不呕,胸中痛微溏者,是痛非吐所伤,溏非下所致,调胃之法,不可用矣。岂但调胃不可用,即柴胡亦不可用。以邪尚在太阳高位,徒治阳明少阳而邪不服耳。解太阳之邪,仲景言之已悉,故此但示其意也。若其人能呕,则是为吐下所伤,而所主又不在太阳矣。

伤寒十三日不解,胸胁满而呕,日晡所发潮热,已而微利,此本柴胡证,下之而不得利。今反利者,知医以圆药下之,非其治也。潮热者,实也。先宜小柴胡以解外,后以柴胡加芒硝汤主之。

注 胸胁满而呕,邪在少阳表里之间也。发潮热,里可攻也。微下利,便未硬也。以大柴胡分解表邪,荡涤里热,则邪去而微利亦自止矣。若误用圆药,则徒引热邪内陷而下利,表里俱不解也。故先用小柴胡分提以解外邪,后加芒硝以涤胃中之热也。

伤寒十三日不解,过经讝语者,以有热也,当以汤下之。若小便利者,大便当硬,而反下利,脉调和者,知医以圆药下之,非其治也。若自下利者,脉当微厥,今反和者,此为内实也,调胃承气汤主之。

注 二条俱见微利之证,难辨其内虚内实。上条胸胁满而呕,邪凑少阳之表,故欲下之,必用柴胡汤为合法。若以他药下之,表邪内入,即是内虚。此条原无表证,虽圆药悞下,其脉仍和,即为内实也。按仲景下法,屡以用圆药为戒,惟治太阳之脾约,乃用麻仁圆。因其人平素津枯肠结,必俟邪入阳明下之,恐无救于津液,故虽邪在太阳,即用圆药之缓,下润其肠,俾外邪不因峻攻而内陷,乃批郄导窾游刃空虚之妙也。此等处亦须互察。再按伤寒证以七日为一候,其有二候三候不解者,病邪多在三阳经留恋,不但七日传之不尽,即十日、十三日、二十余日,尚有传之不尽者。若不辨证,徒屈指数经数候,汗下展转差误,正虚邪凑,愈久愈难为力。与《内经》至七日太阳病衰,头痛少愈;八日阳明病衰,身热少歇;九日少阳病衰,耳聋微闻;十日太阴病衰,腹减如故,则思饮食;十一日少阴病衰,渴止舌润而嚏;十二日厥阴病衰,囊纵少腹微下,大气皆去,病人精神爽慧之恒期,迥异矣。所以过经不解,当辨其邪在何经而取之。仲景云:太阳病头痛至七日以上自愈者,以行其经尽故也。即《内经》七日太阳病衰,头痛少愈之旨也。可见太阳一经,有行之七日以上者矣。其欲作再经者,针足阳明,使经不传则愈。以太阳既羁留多日,则阳明少阳亦可羁留过经,漫无解期矣。所以早从阳明中土而夺之,俾其不传,此捷法也。若谓六经传尽,复传太阳,必无是理。后人堕落成无己阱中耳。岂有厥阴两阴交尽于里,复从皮毛外再入太阳之事耶?请破此大惑!

差后劳复阴阳易病

大病差后劳复者,枳实栀子豉汤主之。若有宿食者,加大黄如博棋子大五六枚。

注 劳复,乃起居作劳复生余热之病。方注作女劳复,大谬。女劳复者,自犯伤寒后之大戒,多死少生,岂有反用上涌下泄之理耶?太阳中篇下后身热,或汗吐下后虚烦无奈,用本汤之苦,以吐彻其邪,此非取吐法也,乃用苦以发其微汗,正《内经》火淫所胜以苦发之之义。观方中用清浆水七升,空煮至四升,然后入药同煮,全是欲其水之熟而趋下不致上涌耳。所以又云复令微似汗。精绝。

伤寒瘥已后,更发热者,小柴胡汤主之。脉浮者以汗解之,脉沉实者以下解之。

注 瘥已后更发热,乃余热在内,以热召热也。然余热要当辨其何在,不可泛然施治,以虚其虚。如在半表半里,则仍用小柴胡汤和解之法;如在表则仍用汗法;如在里则仍用下法。然汗下之法,即互上条汗用枳实、栀、豉微汗,下用枳实、栀、豉加大黄微下也。

大病瘥后,从腰已下有水气者,牡蛎泽泻散主之。

注 腰以下有水气者,水渍为肿也。《金匮》曰:腰以下肿,当利小便,此定法矣。乃大病后脾土告困,不能摄水,以致水气泛溢,用牡蛎泽泻散峻攻,何反不顾其虚耶?正因水势未犯身半以上,急驱其水,所全甚大。设用轻剂,则阴水必袭入阳界,驱之无及矣。庸工遇大病后,悉用温补,自以为善,孰知其为卤莽灭裂哉!

大病差后,喜唾,久不了了者,胃上有寒,当以圆药温之,宜理中丸。

注 身中津液,因胃寒凝结而成浊唾,久而不清,其人必消瘦索泽,故不用汤药荡涤,而用圆药缓图也。理中圆乃区分阴阳温补脾胃之善药,然仲景瘥后病,外邪已尽,纔用其方,在太阳邪炽之日,不得已合桂枝用之,即更其名曰桂枝人参汤。又云:医以理中与之,利益甚。理中者理中焦,此利在下焦,非其治也。于此见用法之权衡矣。

伤寒解后,虚羸少气,气逆欲吐者,竹叶石膏汤主之。

注 身中津液,为热邪所耗,余热不清,必致虚羸少气,难于康复,若更气逆欲吐,是余邪复挟津液滋扰,故用竹叶石膏汤,以益虚清热散逆气也。

病人脉已解,而日暮微烦。以病新瘥,人强与谷,脾胃气尚弱,不能消谷,故令微烦。损谷则愈。

注 脉已解者,阴阳和适,其无表里之邪可知也。日暮微烦者,日中卫气行阳,其不烦可知也。乃因脾胃气弱,不能消谷所致,损谷则脾胃渐趋于旺而自愈矣。注家牵扯日暮为阳明之王时,故以损谷为当小下。不知此论瘥后之证,非论六经转阳明之证也。日暮即《内经》日西而阳气已衰之意,所以不能消谷也。损谷当是减损谷食以休养脾胃,不可引前条宿食例,轻用大黄重伤脾胃也。合六条观之,差后病凡用汗下和温之法,但师其意,不泥其方,恐元气津液久耗,不能胜药耳。岂但不能胜药,抑且不能胜谷。故损谷则病愈,而用药当思减损,并可识矣。其腰已下有水气峻攻其水,亦以病后体虚,膀胱气化不行,若不一朝迅扫,则久困之脾土,必不能堤防水逆,不至滔天不止,所以仲景云少阴负趺阳者为顺。故亟夺少阴之水,以解趺阳之围。夫岂寻常所能测识耶?

伤寒阴阳易之为病,其人身体重,少气,少腹里急,或引阴中拘挛,热上冲胸,头重不欲举,眼中生花,膝胫拘急者,烧裩散主之。

注 阴阳易之病,注家不明言,乃致后人指为女劳复,大谬。若然,则妇人病新瘥,与男子交,为男劳复乎?盖病伤寒之人,热毒藏于气血中者,渐从表里解散,惟热毒藏于精髓之中者,无繇发泄,故瘥后与不病之体交接,男病传不病之女,女病传不病之男,所以名为阴阳易,即交易之义也。其证眼中生花,身重拘急,少腹痛引阴筋。暴受阴毒,又非姜、桂、附子辛热所能驱,故烧裩裆为散,以其人平昔所出之败浊,同气相求。服之小便得利,阴头微肿,阴毒仍从阴窍出耳。此条叔和汇于差后劳复之前,因起后人女劳复之疑。今移附劳复后,益见热病之为大病,瘥后贻毒他人,其恶而可畏,有如此也。

脉诀 【晋 王叔和

伤寒凭脉

伤寒热病同看脉,满手透关洪拍拍。出至风门过太阳,一日之中见脱厄。过关微有慢腾腾,直至伏时重候觅。掌内迢迢散漫行,干瘥伶仃多未的。大凡当日问程途,迟数洪微更消息。

热病须得脉浮洪,细小徒费用神功。汗后脉静当便瘥,喘热脉乱命应终。

阳毒

阳毒健乱四肢烦,面赤生花作点斑。狂言妄语如神鬼,下痢频多喉不安。汗出遍身应大瘥,鱼口开张命欲翻。有药不辜但与服,能过七日便相安。

阴毒

阴毒伤寒身体重,背强眼痛不堪任。小腹急痛口青黑,毒气冲心转不禁。四肢厥冷惟思吐,不利咽喉脉细沉。若能速灸脐轮下,六日看过见喜深。

济生方 【宋 严用和

伤寒总论

夫人生天地之间,以气血藉其真,是故天无一岁不寒暑,人无一日不忧苦,故有伤寒天行瘟疫之病焉。盖冬令为杀厉之气,君子善摄生者,当严寒之时,行住坐卧,护身周密,故不犯寒毒。彼奔驰荷重,房劳辛苦之徒,当阳闭藏而反扰动之,则郁发腠理,津液强渍,为寒所薄,肤腠致密,寒毒与荣卫相浑,当是之时,壮者气行则已,怯者则着而成病矣,不即病者,寒气藏于肌骨之间,春则病温,夏则病热,此皆一气使然也。古之治法,一日在皮,当摩膏而火灸之;二日在肤,依法以针解肌发散之,汗出则愈;三日在肌,亦以发汗愈;四日在胷宜吐之;五日在腹,六日在胃宜下之。此华陀之治法也。若按三阴三阳之法,传变无出仲景之书,盖治伤寒有法,治杂病有方。杂病之方,可以异其传;调理伤寒,当按定法也。兹不复叙。今具四时大略用药于后:

春病风寒,头痛发热,身体强痛,宜进香苏散,或十神汤;或欲发汗,加葱白、姜、豉煎。

夏感风暑,头痛发热,身疼烦渴,宜用五苓散,或煎葱白汤调服。

秋感风冷,身热头痛,鼻塞咳嗽,宜进金沸草散。

冬冒风寒,身热头痛,无汗恶寒,宜进五积散。

活人书 【宋 朱肱

论治法

古人治伤寒有法,非杂病之比。五种不同,六经各异,阴阳传受,日数浅深,药剂温凉,用有先后,差之毫厘,轻者危殆,况不识法者乎?伤寒惟两感不治,其余证候,虽感异气,能消息之,无不愈者。其有瘥失,仲景所谓医杀之耳。知其法者,若纲在网,如此而汗,如此而吐,如此而下,桂枝、承气、瓜蒂、四逆,用之无不瘥。惟其应汗而下,为痞、为结胸、为懊憹,应下而汗,为亡阳、为讝语、为下厥上竭;又有当温反吐,疗热以温,变证百出,无复纪律,扰扰万绪起矣。大抵伤于寒为病热。孙真人云:服承气汤得利瘥,慎不中补也。热气得补复成。王叔和云:虚热不可大攻之,热去则寒起。二人之论,疑若相戾,然热气有实有虚,非深得仲景之意,岂能至此耶?

辨经络

治伤寒先须识经络。不识经络,触途冥行,不知邪气之所在,往往病在太阳反攻少阴,证是厥阴乃和少阳,寒邪末除,真气受毙。又况伤寒看外证为多,未诊先问,最为有准。孙真人云:问而知之,别病浅深,名为巧医。病家云发热恶寒,头项痛腰脊强,则知病在太阳经也。身热目疼,鼻干不得卧,则知病在阳明经也。胸胁痛,耳聋口苦舌干,往来寒热而呕,则知病在少阳经也。腹满咽干,手足自温,或自利不渴,或腹满时痛,则知病在太阴经也。引饮恶寒,或口燥舌干,则知病在少阴经也。烦满囊缩,则知病在厥阴经也。然后切脉以辨其在表在里,若虚若实,以汗下之。古人所以云问而知之为中工,切而知之为下工。若经隧支络,懵然不分,按寸握尺,妄意疾证,岂知坐受明堂藏室金兰者耶?

识阴阳

治伤寒须识阴阳二证。手足各有三阴三阳,合为十二经。在手背者,为阳,属表为腑;在手掌里者,为阴,属里,为脏。足经仿此。伤寒,只传足经,不传手经。《素问》热论亦只说足三阴三阳受病。巢氏言一日太阳属小肠,误矣。足之阳者,阴中之少阳;足之阴者,阴中之太阴。足之三阳,从头走足;足之三阴,从足走腹。阳务于上,阴务于下。阳行也速,阴行也缓。阳之体轻,阴之体重。阴家脉重,阳家脉轻。阳候多语,阴证无声。阳病则旦静,阴病则夜宁。阳虚则暮乱,阴虚则夜争。阴阳消息,证状异名。然而物极则反,寒暑之变,重阳必阴,重阴必阳。阴证似阳,阳证似阴,阴盛隔阳,似是而非,若同而异,明当消息,以法治之。

太阳阳明少阳,皆属阳证也。太阳者膀胱也,发热恶寒,头疼腰痛而脉浮也。阳明者胃也,不恶寒反恶热,濈濈汗出,大便秘,潮热而脉长也。少阳者胆也,口苦咽干,胁下满,发热而呕,或往来寒热而脉弦也。麻黄汤、大青龙汤、桂枝汤治太阳经伤风寒也。大柴胡汤、调胃承气汤,小承气汤、大承气汤,治阳明伤寒也。小柴胡汤,治少阳伤寒也。其他药皆发汗吐下后证也。阴病不当发汗,发汗即动经。然太阴脉浮,少阴发热,亦须微微取汗,但不正发汗耳。大抵风寒中人,与荣卫俱薄而发热,又未曾行诸汗药,虽无阳证,须少汗解逐之。王叔和云:表中风寒,入里则不消。故知初病脉沉细数,虽里不消,本表中风寒,须宜温覆少汗而解。仲景太阴证脉浮可汗,宜桂枝汤;少阴病发热脉沉,宜麻黄附子细辛汤;少阴二三日常见少阴证,无阳证者,宜麻黄附子甘草汤微发汗,皆阴证表药也。要知脉沉细数,病在里,不可发汗,此大略之言耳。脉应里而发热在表,宜以小辛之药,取微汗而温散也。

察脉候

治伤寒先须识脉。若不识脉,则表里不分,虚实不辨,仲景犹诮当时之士,按寸不及尺,握手不及足,必欲诊冲阳按太溪而后无歉,况于寸关尺耶?大抵问而知之以观其外,切而知之以察其内,证与脉不可偏废。且如伤寒脉紧,伤风脉缓,热病脉盛,中暑脉虚,人迎紧盛伤于寒,气口紧盛伤于食,率以脉别之。非特此也,病人心下紧满,按之石硬而痛者结骨也。结胸证于法当下,虽三尺之童,皆知用大黄、甘遂、陷胸汤下之。然仲景云结胸脉浮者不可下,下之则死。以此推之,若只凭外证,便用陷胸汤则误矣。况伤寒尤要辨表里。脉浮为在表,脉沉为在里。阳动则有汗,阴动则发热。得汗而脉静者生,汗已而脉躁者死。阴病阳脉则不成,阳病阴脉则不永。生死吉凶,如合龟镜。其微至于祸福休咎修短贵贱,无不可考。然古人乃以切脉为下者,特以脉理精微,其体难辨,而伤寒得外证为多故也。外证易见,切脉难明。弦紧之混淆,迟缓之参差,沉与伏相类,濡与弱相似,非得之于心,超然领解,孰能校疑似于锱铢者哉?苟知浮芤滑实弦紧洪属于表,迟缓微濇沉伏濡弱属于里,表里内外,阴阳消息,以经处之,亦过半矣。

分表里

治伤寒须辨表里。表里不分,汗下差误。古人所以云桂枝下咽,阳盛即毙;承气入胃,阴盛以亡。伤寒有表证,有里证,有半在表半在里,有表里两证俱见,有无表里证。在表宜汗,在里宜下,半在里半在表宜和解,表里俱见随证渗泄,无表里证用大柴胡汤下之。又四逆汤证,有先温里,乃发表;桂枝汤证,有先解表,乃攻里。仲景云:下利清谷,身体疼痛,急当救里;身体疼痛,清便自调,急当救表。如响应桴,间不容栉。非特此也。均是发热,身热不渴为表有热,小柴胡加桂枝主之;厥而脉滑为里有热,白虎加人参主之。均是水气,干呕微利发热而咳,为表有水,小青龙加荛花主之;身体凉表证罢,咳而胁痛,为里有水,十枣汤主之。均是恶寒,发热而恶寒者,发于阳也,麻黄、桂枝、小柴胡主之;无热而恶寒者,发于阴也,附子四逆汤主之。均是身体痛,脉浮发热,头疼身体痛者,为表未解,麻黄汤主之;脉沉自利,身体痛者,为里不和,四逆汤主之。以此观之,仲景之于表里亦详矣,学者宜深究之!虽然,伤寒六七日,目中不了了,无表里证,脉虽浮,亦有下之者;少阴病二三日无阳证,亦有发汗者,非表里之所能拘,又不可不知也。

详药证

药证者,药方前有证也,如某方治某病是也。伤寒有证异而病同一经,药同而或治两证,类而分之,参而伍之,审知某证者某经之病,某汤者某证之药,然后用之万全矣。又况百问中,一证下有数种药方主之者,须是将病对药,将药合病,乃可服之。假如下利而心下痞,称十枣汤、大柴胡、生姜泻心汤、甘草泻心汤、赤石脂禹余粮汤、桂枝人参汤之类。虽均是治下利而心下痞,其方有冷有热,仔细详药证以对治之,则无不中矣。所谓药方并加减法者,仲景伤寒方一百十三道,病与方相应,乃用正方,稍有差别,即随证加减。昔人云学方三年,无病可医;疗病三年,无方可治。往往世传为名论,竟不知执方疗病,或中或否,不知加减,移咎于方。古人用药如斗运转,故攻病的而取效速,一服知,二服愈。假如理中圆证,肾气动者,去白朮;小柴胡汤证,小便不利者,加茯苓。盖脾恶湿,肾恶燥。白朮治湿,茯苓利水。故肾气动者去白朮,小便不利者加茯苓。以此推之,然后知不可执方疗病,须是随证加减。今于逐方下说病证,用药加减,庶几修合之际,便见治法。兼古方凡称(口父)咀者,直云剉如麻豆大;云一升者,只云一大白盏。以古准今,易晓而通用也。寻常疾势轻者,只抄粗末五钱匕,水一盏半,入姜枣煮七八分,去滓服之,未知再作。病势重者,当依古剂法。

古之三两,即今之一两也。二两,即今之六钱半也。古之三升,即今之一升也。料例大者,只合三分之一是也。

卷三百四十

伤寒门

活人书 【宋 朱肱】 2

太阳经脉证治

足太阳膀胱经,从目内眦上额连于风府,分为四道下项,并正别脉上下六道,以行于背与身为经。太阳之经,为诸阳主气。或中寒邪,必发热而恶寒,缘头项腰脊是太阳经所过处。今头项痛,身体疼,腰脊强,其脉尺寸俱浮者,故知太阳经受病也。

伤寒一二日,发热恶寒,头项痛,腰脊强,尺寸脉俱浮,此足太阳膀胱经受病也。太阳病头疼发热,汗出恶风,宜桂枝汤;轻者只与柴胡桂枝汤。太阳病头痛发热,无汗恶寒,宜麻黄汤;轻者只与桂枝麻黄各半汤。麻黄汤、桂枝汤二者,均为解散,正分阴阳,不可不慎也。仲景所谓无汗不得服桂枝,有汗不得服麻黄。常须识此,勿令误也。今人纔见身热头痛便发汗,不知汗空闭而用麻黄,汗空疏而用桂枝,伤寒伤风,其治不同。古人有汗者当解肌,无汗者可发汗。

发汗和解之殊

伤寒表证,须看荣卫浅深。故仲景有正发汗汤剂,如麻黄汤、桂枝汤、大青龙汤是也。有和解其表,如小青龙汤、桂枝麻黄各半汤、白虎汤、桂枝二越婢一汤、柴胡桂枝汤、小柴胡汤之类是也。后人不能深究寒热浅深,药性紧慢,一概用药,因兹夭殇。其间纵获生全,往往汗后虚乏,遂致劳复,或变生百病,淹引岁月,卒至不救。此皆由汗下过度,阴阳并竭,血气羸损,以致此祸。如遇病轻,但当和解之。所谓和其荣卫以通津液,令其自解也。

寒伤营

脉浮而紧濇,头疼身体拘急,恶寒无汗,寒多热少,面色惨而不舒,腰脊疼痛,手足指末微厥,不烦躁,此名伤寒。伤寒之候,发热恶寒,头疼腰脊痛,脉紧无汗,宜发汗而解,麻黄汤主之;轻者只与桂枝麻黄各半汤。又人参顺气散、葱豉汤、苍朮散、麻黄葛根汤,可选而用之。

然太阳病亦有热多寒少者,须仔细看脉与证也。热多寒少,不呕,清便自可,宜桂枝麻黄各半汤。若脉浮者,虽热多寒少,自可发汗。若脉弱者无阳也,桂枝二越婢一汤主之。热多寒少而尺脉迟者,荣气不足,血少故也。先以小建中汤加黄芪最良。尺脉尚迟,再作一剂。

或太阳证宜汗,而其人适失血及下利,则频频与少桂枝汤,使体润漐漐连日,当自解。

假如淋家衄血家,法不可汗,亦可以小柴胡之类和解之。

风伤卫

脉浮而缓,寸大而尺弱,自汗体热,头疼恶风,热多寒少,其面光不惨,烦躁,手足不冷,此名伤风也。伤风之候,头疼发热,脉缓汗出恶风,当须解肌,宜桂枝汤主之;轻者只与柴胡桂枝汤。败毒散、独活散,可选用之。治太阳中风,有汗用桂枝汤。

凡脉紧必无汗,惟濡而紧却有汗,勿误用小建中汤。须是脉浮而缓者,方可用桂枝。

项背强者,桂枝汤加葛根也。

本草葛根主伤风有湿,开窍解肌。盖桂枝加葛根者,谓中风有湿当加之,去其风湿。取微汗者,风湿去也。

里寒者,桂枝去芍药加附子汤也。

不饮水者是也。

凡发汗后,汗不止为漏风,桂枝加附子汤主之。腹满者太阴证,脉浮者可服桂枝汤,微发汗。腹痛者,桂枝加芍药汤;痛甚者,桂枝加大黄汤也。

虽然,桂枝汤自西北二方居人,四时行之,无不应验。自江淮间唯冬及春初可行。自春末及夏至已前,桂枝证可加黄芩半两。

阳旦汤是也。

夏至后有桂枝证,可加知母一两、石膏二两,或加升麻半两。若病人素虚寒者,正用古方,不在加减也。

岐伯所谓同病异治者此也。大抵用温药当避春,用热药当避夏,《素问》所谓用温远温,用热远热者也。

问:伤寒与伤风何以别之?答曰:伤寒者脉紧而濇,伤风者脉浮而缓;伤寒者无汗脉濇,伤风者有汗脉缓故也。伤寒者畏寒不畏风,伤风者畏风不畏寒。大抵太阳病者必脉浮发热,恶风恶寒也。恶寒者,不当风而自憎寒;恶风者,当风而憎寒也。六经皆有伤寒伤风,其证各异。太阳脉浮有汗为中风,脉紧无汗为伤寒;阳明善饥为中风,不食为伤寒;少阳两耳聋目赤胸满而烦为中风,口苦咽干目眩为伤寒。若三阴伤风,无变异形证,但四肢烦疼,余证同三阳。

风见寒脉寒见风脉

有发热恶寒烦躁,手足温而脉反浮紧者;有寒多热少不烦躁,手足微冷而脉反浮缓者。此名伤风见寒脉,伤寒见风脉也。盖发热恶风烦躁,手足温为中风,候脉浮紧为伤寒脉,是中风见寒脉也。寒多热少不烦躁,手足微厥为伤寒,候脉浮缓为中风脉,是伤寒见风脉也。中风见寒脉,伤寒见风脉,宜服大青龙汤。盖大青龙证,脉似桂枝反无汗,病似麻黄反烦躁是也。

脉弱有汗为桂枝证,脉紧不烦躁为麻黄证。

大青龙汤治病,与麻黄汤证相似,但病尤重而又加烦躁者,用大青龙汤也。以其中风并伤寒俱盛,故青龙汤添麻黄作六两,又似合桂枝汤药味在内添石膏,所以为紧,此治荣卫俱病。若证不审,误用大青龙汤,则发汗多伤人。

以其有烦躁一证,故可用大青龙汤。

大抵感外风者为伤风,感寒冷者为伤寒,故风则伤卫,寒则伤荣。桂枝主伤卫,麻黄主伤荣,大青龙主荣卫俱伤故也。

风伤卫者,病在皮肤之间也。以卫行脉外,为阳主外,皮肤之间,卫气之道路,故其病浅。寒伤荣者,寒气中于肌肉也。以荣行脉中,为阴主内,肌肉之间,荣气之道路,故其病深。所以桂枝与麻黄,所施各异,戒勿误用,以有浅深之别,风寒之殊,医者当宜审谛,大青龙尤宜慎用。仲景云:脉微弱汗出恶风者,不可服青龙,服之则厥逆筋惕肉瞤,此为逆也。《类纂》云:凡发汗过多,筋惕肉瞤,振摇动人;或虚羸之人,微汗出,便有此证,俱宜服真武汤以救之。羸甚者,芍药或量多少与之;恶热药者,去附子。余依加减法。仲景制真武汤,乃为合用桂枝却用麻黄之类,发汗多亡阳,有此证,故用真武汤。若调理顺者,无此证也。

表证

发热恶寒,身体痛而脉浮者,表证也。

浮,表阳也,其脉按之不足,举之有余。《素问》云:寸口脉浮而盛曰病在外,寸口脉沉而紧曰病在中。仲景云:脉浮者病在表,可发汗。又曰:表有病者脉当浮。又曰:结胸证脉浮者不可下。则知脉浮者表证也。

表证者,恶寒是也。恶寒者,表之虚,此属太阳,宜汗之。然伤寒发表,须当随病轻重而汗之。故仲景有发汗者,有和解之者,兼四时发汗,亦自不同。

发热

发热而恶寒者,属太阳也。

太阳病必发热而恶寒,盖太阳主气,以温皮肤分肉,寒气留于外,皮肤致密,则寒栗而发热,宜发其汗,麻黄汤、大青龙汤主之。若发热微恶寒者,柴胡桂枝汤、桂枝二越婢一汤主之。若吐利而发热恶寒者,霍乱也。太阳病发热而渴不恶寒,为温病;若发汗已,身灼热者,为风温也。

又有太阳证,合用桂枝却用麻黄之类,发汗多亡阳,仍发热者,真武汤主之。

太阳有潮热乎?仲景大陷胸汤一证,结胸有潮热者,为大结胸,属太阳也。

大抵伤寒八日已上,大发热者,此为难治。

仲景云:脉阴阳俱虚,热不止者死。

又有医人多用圆子药下之,身热不去微烦者,栀子干姜汤主之。伤寒五六日,大下之后,身热不去,心中结痛者,未欲解也,栀子豉汤主之。

若伤寒得汗后,病解虚羸,微热不去,可行竹叶石膏汤,随其虚实而治之。

恶寒

大抵太阳病必发热而恶寒。恶寒家慎不可过当,覆衣被及近火气,寒热相薄,脉道沉伏,愈令病人寒不可遏,但去被彻火,兼饮以和表之药,自然不恶寒矣。妇人恶寒,尤不可近火。寒气入腹,血室结聚,针药所不能治矣。

恶寒有二证:发热而恶寒者,发于阳也;无热而恶寒者,发于阴也。发于阳者,宜解表,脉必浮数,属桂枝汤、桂枝二越婢一汤、麻黄汤、青龙汤证也。

发汗后反恶寒者,虚故也,属芍药甘草附子汤。脉微而恶寒者,此阴阳俱虚也,不可更吐下也。发汗面色赤有热者,为欲解,宜桂枝麻黄各半汤。伤寒大下后,复发其汗,心下痞,恶寒者,表未解也,不可攻其痞,当先解表,表解乃可攻痞,解表宜桂枝汤,攻痞宜大黄黄连泻心汤。虽然,太阳、阳明、少阴皆有恶寒,要之太阳病或已发热,或未发热,必恶寒也。

问:有汗出恶寒者,有汗出多而微恶寒者,有头汗出而微恶寒者,何也?答曰:仲景云太阳病其人发热汗出,复恶寒不呕,但心下痞者,此以医下之也。心下痞而复恶寒汗出者,附子泻心汤主之。阳明病脉迟,汗出多,微恶寒者,表未解也,可发汗,宜桂枝汤也。头汗出而微恶寒者,属少阳,宜小柴胡汤也。

恶风

恶风者,卫中四时之虚风,所以恶风也。其人当汗出而脉缓也。数与桂枝汤、桂枝加葛根汤,使遍体微润连日,当自解矣。

又有太阳病发汗多亡阳,遂漏不止,卫虚而恶风者,当温其经也。其人恶风小便难,四肢微急,难以屈伸者,桂枝加附子也。

风湿相薄,骨节疼烦,掣痛不得屈伸,汗出短气,小便不利,恶风不欲去衣,或身微肿者,甘草附子汤主之。

热多寒少

太阳热多寒少有三证:有热多寒少而不呕清便自可者,有热多寒少而脉微弱者,有热多寒少而尺脉迟者,其用药皆不同也。

太阳病八九日如疟状,热多寒少,不呕,清便自可,宜桂枝麻黄各半汤。

热多寒少而脉都大微弱者,无阳也,不可发汗,宜桂枝二越婢一汤主之。

若脉浮,虽热多寒少,亦自可发汗也。

热多寒少而尺中迟者,血少也。先以小建中加黄芪以养其血,尺尚迟,再作一剂;然后啐时用小柴胡汤、桂枝二越婢一汤辈小剂,随证治之。

大抵伤寒寒多易治,热多难愈。伤寒发热者,以其寒极则生热,治法多用冷药,故令热不去。仲景热多寒少用桂枝二越婢一汤,不渴外有微热者用小柴胡加桂汤,皆温表之义也。近时多用小柴胡汤,不问阴阳表里,凡伤寒家皆令服之。此药差寒不可轻用,虽不若大柴胡汤、小承气汤之紧,然药病不相主,其为害一也。往往因服小柴胡汤而成阴证者甚多。仲景虽云伤寒中风有柴胡证,但见一证便是,不必悉具,此为是少阳证当服小柴胡,不必少阳证悉具耳。况本方又有加减,随证增损。古人方治,审谛如此,后人妄投,良可怪也。

伤寒太阳证发热恶寒,宜发其汗。然热多寒少,其脉微弱或尺脉迟者,不可表也。

下之而热不退

仲景云:病人脉微而濇,为医所病。大发其汗使阳气微,又大下之使阴气弱,其人亡血,病当恶寒,后乃发热,无休止时。盖阳微则恶寒,阴弱则发热。阳微恶寒,四逆汤主之;阴弱发热为内热,葶苈苦酒汤主之。

头疼

头疼者,阳证也。太阳证头疼,必发热恶寒。无汗者,麻黄汤;有汗者,桂枝汤。若已发汗或未发汗,头疼如破者,连须葱白汤;服汤不止者,葛根葱白汤主之。

病人头疼鼻塞而烦者,何证也?此属湿家。头中寒湿,故鼻塞而头疼也,内瓜蒂末鼻中则愈。

身疼

太阳证表未解,脉浮紧,法当身体痛,宜麻黄汤汗之。

脉浮紧,当身体疼痛,宜以汗解,假令尺脉迟者,不可发汗。何以知其然?荣气不足,血少故也。尺脉迟者,先以小建中汤以养之。脉浮者,麻黄汤主之。

问:泼汗后身疼痛,脉沉而迟,当用何药?答曰:仲景有桂枝加芍药生姜人参新加汤,盖为此证也。小建中汤兼治汗后身疼脉沉而迟者。若霍乱吐泻止而身疼痛不休者,少与桂枝汤即愈。《金匮要略》云:疮家虽身体痛,不可发汗,汗出则痓。

身痒

问:身痒者何也?答曰:脉浮而迟,迟为无阳,不能作汗,其身必痒。太阳病七八日,脉微而恶寒,以阴阳俱虚,不可更发汗、更下、更吐也,小柴胡汤主之。若反重发汗则气虚,必两耳聋无闻。素无热人,可芍药甘草附子汤;素有热人,可黄芪建中汤。面赤有热者,未欲解也,以其不能得小汗出,身必当痒,宜桂枝麻黄各半汤。

无汗自汗

伤寒连服汤剂而汗不出者死。如中风法蒸之,温热之气于外迎之,无不得汗也。

其法用薪火烧地,良久扫除去火,可以水洒之。取蚕砂、柏叶、桃叶、糠麸皆可用,相和铺烧地上,可侧手厚,上铺席,令病人当上卧,温覆之。夏月热,只布单覆之。汗移时立至,俟周身至脚心皆汗漐漐,乃用温粉扑止汗,移上床。最得力者,蚕砂,桃柏叶也。无蚕沙亦得,单桃叶亦得。蒴藋亦可用。麸糠乃助添令多尔,不用亦得。

伤寒亦有气虚不能作汗者。仲景云:脉浮而迟,迟为无阳,不能作汗,其身必痒,宜桂枝麻黄各半汤主之。卫不和自汗;伤风自汗;亡阳自汗。

别经有汗无汗,俱载本篇中。

筋惕肉瞤头眩身摇

太阳病发汗不解,发热心悸,头眩身瞤动,欲擗地者,属真武汤。大凡发汗过多,即身瞤动振摇,虚羸之人微发汗,便有此证,俱宜服真武汤。羸甚者,去芍药或少用之。有热证恶热药者,去附子。余依本方加减法详之。

伤寒若吐若下后,心下逆满,气上冲胸,起则头眩,脉沉紧,发汗则动经,身为振摇者,茯苓桂枝白朮甘草汤主之。伤寒应发汗,面动气在左,不可发汗,发汗则头眩。汗出筋惕肉瞤,此为逆,难治。且先服防风白朮牡蛎散,次服建中汤。

伤寒喘,只有太阳阳明二证。

阳明喘正方,载阳明篇中。

太阳病头疼发热,身疼恶风,无汗而喘者,宜汗,属麻黄汤。

桂枝证,医反下之,利遂不止,脉促者,表未解也。喘而汗出者,葛根黄芩黄连汤也。太阳病下之微喘者,表未解故也,桂枝加厚朴杏子汤也。发汗后,不可更行桂枝汤。若汗出而喘,无大热者,可与麻黄杏子甘草石膏汤也。

又发汗后,饮水多,咳而微喘者,水停心下,肾气乘心故也,小青龙去麻黄加杏仁;小腹满者,去麻黄加茯苓也。

问:麻黄主喘,何故去之?答曰:此治心下有水而喘,不发汗也。小便不利,小腹满,故去麻黄加茯苓也。

脉浮而渴属太阳。

阳明少阳少阴渴证,俱载本经篇中。】 切戒:太阳证无汗而渴者,不可与白虎汤。

问:太阳病渴,终不可与白虎耶?答曰:太阳证得汗后,脉洪大而渴者,方可与之也。

凡病非大渴不可与水。若小渴咽干者,只小呷滋润之,令胃中和。若大渴烦躁甚,能饮一斗者,与五升饮之。若全不与,则干燥无由作汗,发喘而死。常人见因渴饮水得汗。小渴遂剧饮之,致停饮心下,满结喘死者甚众。当以五苓散或陷胸丸与之。

《金匮》云:得时气至五六日而渴,欲饮水不得多,不当与也。何者?以腹中热尚少,不能消之,便更为人作病矣。至七八日大渴欲饮水,犹当依证与之。常令不足,勿极意也。凡人但见仲景云得病反能饮水,此为欲愈,遂小渴者乃强饮之,因成其祸,不可胜数。大抵伤寒水气,皆因饮水过多所致。水停心下,气上乘心则为悸为喘;结于胸胁则为水结;胸胃中虚冷则为呕为哕;冷气相薄则为噎;上迫于肺则为咳;渍入肠中则为利;邪热所薄,蓄于下焦,则为小便不利;小腹满或里急,溢于皮肤则为肿。

鼻衄

伤寒太阳证,衄血者乃解,盖阳气重故也。仲景所谓阳盛则衄。若脉浮紧无汗,服麻黄汤。不中病,其人发烦目瞑,剧者必衄。小衄而脉尚浮紧者,宜再与麻黄汤也。衄后脉已微者,不可行麻黄汤也。若脉浮自汗,服桂枝汤。不中病,桂枝证尚在,必头疼甚而致衄。小衄而脉尚浮者,宜再与桂枝也;衄后脉已微者,不可行桂枝汤也。大抵伤寒衄血不可发汗者,为脉微故也。治法:衄家不可发汗,汗出额上陷,脉紧急,直视不能瞬,不得眠。然而无汗而衄,脉尚浮紧者,须再与麻黄汤;有汗而衄,脉尚浮缓者,须再与桂枝汤。

脉已微者,黄芩芍药汤、犀角地黄汤。衄血不止者茅花汤。若衄而渴,心烦,饮则吐水,先服五苓散,次服竹叶汤。

汗出胁痛

身凉汗出,两胁疼痛,或干呕,此十枣汤证也。仲景云:太阳中风,下利呕逆,表解者,乃可攻之。其人漐漐汗出,发作有时,头痛,心中痞硬满,引胁下痛,干呕短气,汗出不恶寒者,此表解里未和也,十枣汤主之。大抵胁下痛者,此为有饮,须分衣里,干呕微利,发热而咳,为表有水,小青龙汤加荛花主之。身体凉表证罢,干呕而胁下痛,为里有水,十枣汤主之。十枣汤非小青龙汤之比,须量人虚实,不可妄投。

烦躁

伤寒烦躁,太阳与少阴经为多。

盖太阳与少阴为表里。

大抵阴气少,阳气胜,则热而烦,故太阳经伤风多烦而躁也。

阳虚阴盛,亦发烦躁。阳气弱为阴所乘而躁,故少阴病亦烦躁,学者当以外证与脉别之。

然有汗之而烦者,有下之而烦者,又有病已解而反微烦者,此由病新瘥不胜谷,损谷则愈。

欬嗽

伤寒太阳证咳嗽,小青龙、小柴胡也。大抵热在上焦,其人必饮水,水停心下,则肺为之浮;肺主于咳,水气乘之,故咳而微喘。仲景云:伤寒表不解,心下有水,干呕发热而咳,小青龙汤主之。

小便不利,小腹满者,去麻黄加茯苓。少阳少阴咳证,俱载本经篇中。

小便数

小便数者何也?曰:肾与膀胱俱虚,而有客热乘之也。太阳阳明二经既虚,致受于客热。虚则不能制水,故令数。小便热则水行濇,濇则小便不快,故令数起也。诊其趺阳脉数,胃中热,即消谷引饮,大便必硬,小便即数也。太阳病自汗,四肢拘急,难以屈伸,心烦微恶寒,脚挛急,若小便数者,慎不可行桂枝也,宜与甘草干姜汤、芍药甘草汤也。大抵溲数则大便难。仲景云:趺阳脉浮而濇,浮则胃气强,濇则小便数,浮濇相薄,大便则硬,其脾为约,麻子仁丸主之。太阳病,若汗、若吐、若下后,微烦,小便数,大便因硬者,与小承气汤和之愈。又云:伤寒脉浮自汗,小便数,若胃中不和讝语者,少与调胃承气汤。

蓄血

太阳证下焦有热,小腹必满,应小便不利,而小便反利者,蓄血证也,抵当汤主之。

嗜卧

病人脉浮,头项强痛而恶寒者,太阳证也。十日已去,脉浮细而嗜卧者,外已解也。设胸满胁痛者,与小柴胡汤;脉但浮者,麻黄汤主之。

发黄

太阳病一身尽痛,发热,身如熏黄者,何?曰:太阳中湿也。仲景云:伤寒发汗已,身目为黄,所以然者,以寒湿在里不解故也,以为不可下也,于寒湿中求之。太阳中湿,一身尽痛,发热身黄,小便不利,病人中湿,因而伤风,风湿相薄,一身病重,是名风湿,当于风湿中求之。

寒湿在里不散,热蓄于脾胃,腠理不开,瘀热与宿谷相薄,郁蒸不消化,故发黄。发黄与瘀血外证及脉俱相似,但小便不利为黄,小便自利为瘀血。要之,发黄之人,心脾蕴积,发热引饮,脉必浮滑而紧数。若瘀血证即如狂,大便必黑,此为异耳。凡病人身体发热,头面汗出,身无汗,齐颈而止,渴引水浆,小便不利,如此必发黄,茵陈蒿汤加五苓散也。

茵陈蒿汤十分,五苓散五分,三件拌和,每服一钱,温水调下,日三服。

病人服汤,得小便利,如皂荚汁赤,一宿腹减,则黄从小便中出也。古人云:治湿不利小便,非其治也。栀子蘗皮汤、麻黄连轺赤小豆汤,可选而用之。又方:伤寒欲发黄者,急用瓜蒂末,口含水,(口畜)一字许入鼻中,出黄水,甚验。即用茵陈蒿汤调五苓散服之,最良。大抵发黄者瘀热在里,由小便不利而致之也。

以上太阳经脉澄治也。

阳明经脉证治

足阳明胃之经,从鼻起,侠于鼻,络于目,下咽,分为四道,并正别脉六道,上下行腹,网维于身。盖诸阳在表,阳明主肌肉,络于鼻,故病人身热,目疼鼻干,不得卧。其脉尺寸俱长者,知阳明经受病也。

问:伤寒何以须诊冲阳脉耶?答曰:冲阳穴是足阳明胃之经,人受气于谷,谷入于胃,乃传与五脏六腑,脏腑皆受气于胃,其清者为荣,浊者为卫,荣行脉中,卫行脉外,阴阳相贯,如环无端。胃为水谷之海,主禀四时,皆以胃气为本,是谓四时之变病,死生之要会。故伤寒必诊冲阳,以察其胃之有无也。冲阳二穴,一名会源,在足跗上五寸骨间动脉上,去陷骨三寸。

伤寒二三日,身热目疼鼻干,不得卧,尺寸脉俱长,此足阳明胃经受病也。伤寒二日,阳明经受病,可发其汗,非正阳明也。

正阳明者,身热汗出,不恶寒,反恶热,故可下也。

今言一二日传阳明经,身热目疼鼻干,不得卧,其脉俱长者,是太阳阳明,可表而已。若无汗尚恶寒,宜升麻汤;有汗微恶寒者,表未解也,宜桂枝汤;无汗脉浮,其人喘者,与麻黄汤。

又问:十二经皆一,而阳明有三,何也?曰:有太阳阳明,有少阳阳明,有正阳阳明也。太阳阳明者,本太阳病,若发汗、若下、若利小便,此亡津液胃中干燥,因转属阳明也。少阳阳明者,本传到少阳,因发汗利小便已,胃中燥实,大便难也。正阳阳明者,病人本风盛气实也。三阳明俱宜下,唯恶寒及中寒,为病在经,与太阳合病,属表,可发其汗。盖太阳与阳明合病,脉必浮大而长,外证必头疼腰痛肌热,目痛鼻干也。脉浮大者,太阳也;长者,阳明也。头疼腰痛者,太阳也。肌热目痛鼻干者,阳明也。尚恶寒者,可升麻汤汗之。若不恶寒反恶热,大便不秘者,可白虎汤解利之。不恶寒反恶热,大便秘或讝语者,属胃家实也,可调胃承气汤下之。身热汗出,濈濈然者,属阳明也。

里证

不恶寒,反恶热,手掌心并腋下濈濈汗出,胃中干涸,燥粪结聚,潮热,大便硬,小便如常,腹满而喘或讝语,脉沉而滑者,里证也。里证者,内热是也。内热者里之弱,此属阳明也,宜下之。

伤寒始发热恶寒,今汗后不恶寒,但倍发热而躁;始脉浮大,今脉洪实或沉细数;始惺静,今狂语。此为胃实阳盛,再汗即死,须下之即愈。

发汗后不敢再表者,为脉沉实耳。脉若浮者,须再汗也。发汗后,不恶寒只发热,脉沉实或狂语,此为胃实阳盛,即不可再汗也,须当下之。设令下后,又不解,表里邪亦衰矣。

阳明证头疼,不恶寒,反恶热,胃实故也。阳明气实,故攻头也。调胃承气汤主之。

病人无表里证,发热七八日,脉虽浮数,宜大柴胡汤下之。

大便秘者,加大黄。

亦有始得病,便变阳盛之证,便须下之,不可拘以日数。

更有心胸连脐腹大段痞闷,腹中疼,坐卧不安,冒闷喘急极者,亦不候他证,便下之。

凡大便秘妨闷,恐尚有表证者,亦须少少饮小承气汤,微解之。不可过多,令大泄也。

失下则气血不通,四肢便厥,医人不知,反疑是阴厥,复进热药,祸如反掌,不可不察也。

潮热讝狂

仲景云:伤寒若吐若下后不解,不大便五六日,上至十余日,日晡所发潮热,不恶寒,独语如见鬼状;若剧者,发则不识人,循衣摸床,惕而不安,微喘直视,但发热讝语者,大承气汤主之。若一服利,则止后服。脉弦者生,濇者死。

弦者阳也,濇者阴也。阳证见阴脉者死。病人有阳证而脉濇者,慎不可下。

下证悉具,服汤已,更衣者,止后服;不尔,尽剂服之。下后,慎不中服补药。孙真人云:服大承气汤,得利差,慎不中服补药也。热气得补复盛,更复下之,是重困也,宜消息安养之。

仲景有宜下者,有微和其胃气者。盖伤寒里证,须看热气浅深。故仲景有宜下之,如大承气汤、小承气汤、十枣汤、大柴胡汤是也;有微和其胃气,如调胃承气汤、脾约圆,少与小承气微和之之类是也。《金匮玉函》云:虚者十补勿一泻,强实者泻之,虚实等者泻勿大泻之。故王叔和序伤寒有承气之戒。

又问:转药孰紧?答曰:大承气最紧,小承气次之,调胃承气汤又次之,大柴胡又次之。仲景治法,荡涤热积,皆用汤液,不得用圆子药,不可不知也。

大柴胡加大黄,小柴胡加芒硝,方为转药,盖为病轻者设也。

潮热

潮热者,大率当下。仲景云:潮热者实也。大承气汤证云:其热不潮,未可与也。则知潮热当下无疑矣。虽然,更看脉与外证。脉若弦若浮,及外证恶寒,犹有表证,且与小柴胡汤以解之。若腹大满不通者,可与小承气微和其胃气,勿令大泄也。

仲景云:日晡发热者,属阳明也。脉实者,大承气、大柴胡也。脉虚者,桂枝也。

纵使潮热,当行大承气,亦须先少与小承气。若不转失气,不可攻之。后发热复硬者,大柴胡下之。

若胸胁满而呕,日晡发潮热者,小柴胡加芒硝主之。又有日晡发潮热已而微利者,又有微发潮热而大便溏者,或潮热而咳逆者,皆当用小柴胡也。

冬阳明潮热,当行黄芩汤。

冬阳明病脉浮而紧,必发潮热,发作有时,但脉浮者必盗汗,黄芩汤主之。

阳明病,汗出不恶寒,腹满而喘,有潮热者,宜下,属承气汤。

阳明证俱宜下,唯恶寒中寒为病在经,与太阳合病,属表,发其汗耳。若吐若下后,七八日不解,热结在里,表里俱热,时时恶寒者,白虎证也。

自汗头汗

阳明病自汗。

不恶寒,反恶热,濈濈然汗自出者,属阳明也。

有汗而渴,属阳明。

阳明病法多汗,而阳明亦有反无汗之证,不可不察也。

病人但头汗出,身无汗,齐颈而还,小便不利,渴饮水浆者,此为瘀热在里,身必发黄,宜五苓散、茵陈汤。

阳明病下之,其外有热,手足温,不结胸,心中懊憹,饥不能食,但头汗出者,栀子豉汤主之。

心下紧满,无大热,头汗出者,茯苓汤主之。

阳明病,下血讝语者,为热入血室,但头汗出者,刺期门,随其实而泻之,汗出则愈。

汗出讝语者,有燥屎也,过经乃可下也。下之早,语言必乱,以表实里虚故也。

阳明证汗多而渴者,不可与五苓散。

汗多胃中燥,猪苓复利其小便故也,薏苡竹叶汤可与之。仲景云:阳明病发作有时,汗出多者,急下也。

问:阳明病渴,终不可与五苓耶?答曰:阳明证,小便不利,汗少脉浮而渴者方可,皆仲景之妙法也。

仲景猪苓汤证,亦云脉浮发热,渴欲饮水,小便不利者,猪苓汤与之。

病人表实里虚,元府不开,则阳气上出,汗见于头。凡头汗出者,五内干枯,胞中空虚,津液少也,慎不可下。下之者,谓之重虚。然头汗出者有数证:伤寒五六日头汗出,微恶寒,手足冷,心下满,口不欲食,大便硬脉细者,此为阳微结,必有表复有里也。脉沉,亦有里也。汗出为阳微,假令纯阴结,不得复有外证,悉入在里,此为半在里半在外也。脉虽沉紧,不得为少阴病。所以然者,阴不得有汗。今头汗出,故知非少阴也,小柴胡汤主之。

伤寒五六日,已汗下,胸胁满微结,小便不利,渴而不呕,但头汗出,往来寒热心烦者,此表未解也,柴胡桂枝干姜汤主之。

但漱水不欲咽

阳明证头疼身热口燥,但漱水不欲入咽者,必衄也。若病人无表证,不发寒热,胸腹满,唇燥,但欲漱水不欲咽者,此为有瘀血,必发狂也。轻者犀角地黄汤,甚者抵当汤。

口燥咽干

脾脏有热则津液枯少,故令口燥而咽干。仲景云:伤寒无大热,口燥渴而烦,背微恶寒者,白虎汤加人参。

讝语

病人有讝语、有郑声二证:郑声为虚,当用温药,白通汤主之;讝语为实,当须调胃承气汤主之。服调胃承气而讝语止,或更衣者,停后服;不尔,再与之。仲景云:实则讝语,虚则郑声。郑,重也,重语也,世多不别。然讝语郑声,亦相似难辨,须更用外证与脉别之。若大小便利,手足冷脉微细者,必郑声也。大便秘,小便赤,手足温,脉洪数者,必讝语也。以此相参,然后用药万全矣。大抵伤寒不应发汗即讝语。讝语属胃,和中则愈。不和则烦而躁,宜调胃承气汤。然亦有三阳合病讝语者,有胃实讝语者,或发汗多亡阳讝语者,有下利讝语者,有下后讝语者,有妇人热入血室讝语者。

问:仲景云无犯胃气,何也?答曰:热因经水适来,乘虚入室,故血室有热,遂令讝语,当以小柴胡解之。却与胃实讝语不同。胃实有燥粪,故宜调胃承气汤下之。若血实有热讝语,非胃家实,仲景恐人作胃实攻之,故曰无犯胃气也。大抵讝语是热属阳,而反见阴证者,逆。

发狂

发狂有二证:阳毒发狂,蓄血发狂,其外证与脉皆不同。病人烦躁,狂走妄言,面赤咽痛,脉实潮热,独语如见鬼状,此阳毒也。病人无表证,不发寒热,唇燥但欲漱水,不欲入咽,其脉微而沉,小腹硬满,小便反利,大便必黑,身黄发狂,此血证谛也。

病人如热状,烦满口燥,其脉反无热,此为阴伏,其血证审矣。仲景云:太阳病不解,热结膀胱,其人如狂,其血自下者愈。若外不解者,尚未可攻,当先解其表,宜桂枝汤。外已解,但小腹急结者,乃可攻之,属桃仁承气汤主之。

大抵伤寒当汗不汗,热蓄在里,热化为血,其人喜忘而如狂,血上逆则喜忘,血下蓄则内争。甚则抵当汤、抵当圆;轻者桃仁承气汤、犀角地黄汤,须取尽黑物为效。

夫血热蓄在膀胱经,若用抵当汤,更须仔细审其有无表证。若有蓄血证而外不解,亦未可便用抵当汤,先用桂枝汤以解其外,缘热在膀胱太阳经故也。

又有火邪发惊狂者,医以火于卧床下,或周身用火迫劫汗出,或熨而成火邪。其人亡阳,烦躁惊狂,卧起不安,桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤、桂枝甘草龙骨牡蛎汤主之。

凡灸及烧针后,证似火劫者,并用劫法治之。金匮风引汤尤良,柴胡加龙骨牡蛎汤更捷。

无阳则厥,无阴则呕。呕者,足阳明胃之经。足阳明之气下行,今厥而上行,故为气逆,气逆则呕。仲景云:呕多虽不大便,不可下,可与小柴胡汤。上焦得通,津液得下,胃气相和,浃然汗出而解。大抵呕证不一,各有治法。要之,小柴胡汤,尤主相当耳。与小柴胡汤,胸胁满而呕,日晡发潮热者,可小柴胡汤加芒硝也。若呕不止,心下急,郁郁微烦者,与大柴胡汤也。大便秘者,方加大黄。

大柴胡治呕最妙,为内有枳实故也。枳实去秽压虚气。须是去大黄。仲景云:呕多虽有阳明病,慎不可下。官局桔梗汤最良,亦用枳实耳。

古人治呕多用半夏、生姜。孙真人云:生姜是呕家圣药。仲景治呕皆用之。《金匮》治诸呕吐,谷不得下者,小半夏汤、小半夏加茯苓汤、小半夏加橘皮汤,皆可选用也。呕而发热者,小柴胡汤主之。呕而发渴者,猪苓汤主之。先呕却渴者,此为欲解,急与之;先渴却呕者,为水停心下,此属饮家。仲景云:本渴饮水而呕者,柴胡不中与也,宜治膈间。有水,赤茯苓汤主之。若少阴证而呕者,真武汤去附子加生姜也。若汗、若吐、若下后,虚烦不得眠,若呕者,栀子生姜汤主之。伤寒差后,呕者有余热在胃脘,竹叶汤加生姜主之。

问:有干呕者何也?答曰:大凡呕者,饮食不下。干呕者,今人所谓啘也。或因汗出,或因有水,或因下利,脾胃有热,故使干呕。官局中桔梗汤最佳。仲景治法:汗自出干呕者,桂枝证也。表不解,心下有水气,干呕发热者,小青龙也。身凉汗出,两胁痛或干呕者,十枣汤也。少阴下利脉微,与白通汤;利不止,厥逆无脉,干呕烦者,白通加猪胆汁汤也。少阴下利,里寒外热,脉微欲绝或干呕者,通脉四逆汤也。干呕吐涎沫,头痛者,吴茱萸汤也。

若病人直患呕吐,而复脚弱或疼,乃是脚气,当作脚气治之。

吐有冷热二证。寸口脉数,手心热,烦渴而吐,以有热在胃脘,五苓散主之。

伤寒有表证渴欲饮水也。水入口即吐者,名曰水逆,由心经受热而小肠不利故也。宜服五苓散。发汗后,水药不得入口为逆。若更发汗必吐下不止,小半夏加茯苓汤、大半夏加橘皮汤主之。

曾经汗下,关脉迟,胃中虚冷而吐,干姜黄芩黄连人参汤主之。寒多不饮水而吐者,理中汤去朮加生姜主之。少阴病饮食入口则吐,心中温温欲吐,复不能吐,始得之手足寒,脉弦迟者,此胸中实,不可下也,当吐之。若膈上有寒饮干呕者,不可吐也,当温之,宜四逆汤。吐利,手足逆冷,烦躁甚者,吴茱萸汤主之。若伤寒解后,虚羸少气,气逆欲吐,竹叶石膏汤主之。

欬逆

伤寒咳逆,此证极恶,仲景经中不载。孙真人云:咳逆,遍寻方论,无此名称。深穷其状,咳逆者,哕逆之名。盖古人以致逆为哕耳。大抵咳逆者,古人所谓哕是也。啘者,今人所谓干呕是也。

扁鹊《中藏经》治伤寒咳逆,丁香散。丁香、柿蒂各一分,甘草、良姜各半钱,沸汤点,作一服,乘热猛吃,极效。

《三因》又有竹茹汤等方,亦丁香散方。竹茹汤治阳证也。

《本事方》治伤寒候咳逆,豆蔻汤;治阴证咳逆,丁香、茴香、肉豆蔻等药。若阳证不可用。

凡咳逆多有先热,而后吃生冷,或凉药多,相激而成,盖阴阳二气相搏。邻人之仆,本发大热,以凉药下之,热太甚,咳逆四五日,竟至于服丁香、柿蒂而后却,再以小柴胡之属解其余热,遂愈。

吐血

伤寒吐血,由诸阳受邪热。初在表,应发汗而不发汗,热毒入深,结于五脏,内有瘀积,故吐血也。瘀血,甚者抵当圆,轻者桃仁承气汤,兼服犀角地黄汤、三黄圆。假令已下,脉数不解,今热则消谷善饥,至六七日不大便者,有瘀血也,抵当汤主之。

以上阳明经脉证治也。

少阳经脉证治

足少阳胆之经,起目外眦,络于耳,遂分为四道,下缺盆,循于胁,并正别脉六道上下,主经营百节,流气三部。故病人胸胁痛而耳聋,或口苦咽干,或往来寒热而呕,其脉尺寸俱弦者,知少阳经受病也。

伤寒三四日,胸胁痛而耳聋,或口苦舌干,或往来寒热而呕,其尺寸脉俱弦,此足少阳胆经受病也。太阳病不解,转入少阳,胁下硬满,干呕不能食,往来寒热,尚未可吐下,诊其脉弦细者,小柴胡汤主之。盖脉弦细,头痛发热属少阳。少阳受病,口苦咽干目眩,宜小柴胡汤以解表。不可发汗,发汗则讝语。缀语属胃,胃和则愈。胃不和则烦而躁,宜调胃承气汤,此属少阳阳明也。

脉细头疼,呕而发热者,属少阳也,小柴胡汤主之。

病人不渴,外有微热者,小柴胡加桂枝也。

小柴胡加桂,主表热最良,此法不特伤寒也。仲景云:表有热者,小柴胡加桂也;里有热者,白虎加人参也。大抵身热不饮水者,为表热也;口燥烦渴者,为里热也。二药均治发热,然分表里,不可不知。

脉弦细,头痛发热者,属少阳也。少阳不可发汗,小柴胡主之。

头汗出而微恶寒者,属少阳,宜小柴胡汤也。

假令病人心下满,口不欲食,大便硬,脉沉细,是里证,当下;其人头汗出,微恶寒,手足冷,却当汗。此两证俱见者,仲景所谓半在里半在表也,小柴胡汤主之。

病人脉弦浮大而短气,腹都满,胁下及心痛,久按之,气不通,鼻干不得汗,嗜卧,一身及面目悉黄,小便难,有潮热,时时咳嗽者,少阳中风也,小柴胡汤主之。

若伤寒四五日,身热恶风,颈项强,胁下满,手足温而渴者,小柴胡汤也。

往来寒热

往来寒热者,阴阳相胜也。阳不足则先寒后热,阴不足则先热后寒。然寒热有三证,小柴胡汤、大柴胡汤、柴胡桂枝干姜汤。有表证而往来寒热者,用小柴胡也。有里证而往来寒热者,大柴胡也。已表或已下而往来寒热者,皆可用柴胡桂枝干姜汤也。仲景云:血弱气虚,腠理开,邪气因入,与正气分争,往来寒热,休作有时,小柴胡主之。又云:伤寒五六日中风,往来寒热,胸胁苦满,默默不欲食,心烦喜呕,或胸烦而不呕,或渴,或腹中痛,或胁下痞硬,或心下悸,小便不利,或不渴,身有微热,或咳者,小柴胡主之。伤寒十余日,热结在里,往来寒热者,大柴胡主之。伤寒五六日,已发汗,复下之,胸胁满,小便不利,渴而不呕,头汗出,往来寒热心烦,柴胡桂枝干姜汤也。

往来寒热,胸胁满痛或咳者,小柴胡汤主之。

伤风寒热,或发热恶风而渴,属少阳。

发斑

发斑有两证,温病发斑,热病发斑。温病发斑者,冬月触冒寒毒,至春始发。或已汗下,表证未除,毒气未解,故发斑,黑膏主之。或冬月温暖,人感乖戾之气,至春初为积寒所折,毒气未得泄,迨天气暄暖,温毒始发,肌肉斑斓,瘾疹如锦纹而咳,心闷,呕清汁,葛根橘皮汤屡用之,验;黄连橘皮汤亦佳。热病发斑者,与时气发斑同。或未汗下,或已汗下,热毒不散,表虚里实,热毒乘虚出于皮肤,遂发斑疮,瘾疹如锦纹,俗呼麸疮,《素问》谓之胗。

发斑者,下之太早,热气乘虚故也。下之太迟,热留胃中,亦发斑。服热药过多亦发斑。微者,赤斑出,五死一生;剧者,黑斑出,十死一生。

大抵发斑不可用表药。表虚里实,若发汗开泄,更增斑斓也。皆当用化斑汤、元参升麻汤、阿胶大青汤、猪胆栀子汤,或与紫雪大妙。可下者,与调胃承气汤。

暑月阳气重者,常宜体候,才有赤点如蚊蚤咬,却急治之。

阳毒

伤寒病,若阳气独盛,阴气暴绝,必发躁狂走,妄言面赤,咽痛,身斑斑若锦文,或下利赤黄,脉洪实或滑促者,此名阳毒也。宜用酸苦之药,令阴气复而大汗解矣。葶苈苦酒汤、阳毒升麻汤、大黄散、栀子仁汤、黑奴圆,可选而用之。若阳毒倍常,躁盛大渴者,黑奴圆主之。

结胸

夫结胸与痞,盖以病发于阳,下之早即为结胸;发于阴,下之早即为痞。然结胸与痞相似,但以痛不痛为异耳。心下满而硬痛者为结胸;但按之满,不痛者为痞。医家不审,一有差误,立致危殆。结胸属陷胸证,痞属泻心证,其详各于逐门备论之矣。

心下紧满,按之石硬而痛,此名结胸也。伤寒本无结胸,应身热,下之早,热气乘虚而入,痞结不散,便成结胸。

若已误转了,初来成结胸者,急频与理中汤服,自然解了,更不作结胸,盖理中治中焦故也。此古人亦说不到,后因人消息得之。若大段转损,有厥证者,兼与四逆汤便安。胃中虽和,伤寒未退者,即候日数足可下,却以承气再下之,盖前来下得未是故也。

其证心下紧满,按之石硬而痛,项强如柔痓状。

发热汗出不恶寒,名曰柔痓。

其脉寸口浮,关尺皆沉或沉紧,名曰结胸也。治结胸大率当下。然脉浮与大,皆不可下,下之则死,尚宜发汗也。

仲景云:结胸脉浮者,不可下,只可用小陷胸汤。大抵脉浮是尚有表证,兼以小柴胡汤等先发表,表证罢,方用下结胸药,便安。

西晋。崔行功云:伤寒结胸欲绝,心膈高起,手不得近,用大陷胸汤皆不差者,此是下后虚逆,气已不理,而毒复上攻,气毒相薄,结于胸中,当用枳实理中圆,先理其气,次疗诸疾,古今用之如神,应手而愈。

结胸有三种:有大结胸。

不按而痛,胸连脐腹坚硬,为大结胸,大陷胸丸主之。

有小结胷。

按之心下痛为小结胸,小陷胸汤主之。

有水结在胸胁间,亦名结胸。

头微汗出,但结胸,无大热,此水结在胸胁证,小半夏加茯苓汤、小柴胡去枣加牡蛎主之

又有寒热二证:有实热结胸。

胸中烦躁,心内懊憹,舌上燥渴,脉沉滑者,皆热证也,大陷胸汤主之。

有寒实结胸。

寒实结胸,无热证者,三物白散、枳实理中丸主之。

近世治结胸,多行金针丸,用硫黄、阳起石者。若寒实结胸,行之或有差者;若热实结胸,行之必死也。

问:大陷胸汤与大陷胸丸如何?曰:大陷胸用甘遂太峻,不可轻用,须量虚实轻重;不得已,即大陷胸丸最稳。问:圣饼子灸脐中如何?曰:此尤不可用也。

又云:脏结无阳证,不往来寒热,其人反静,舌上胎滑者,不可攻也。二者,病人胁下,旧有痞连在脐旁,痛引少腹,入阴筋者,亦名脏结,死不治。

痞满

问:心下满而不痛,此名痞也。伤寒本无痞,应身冷,医反下之,遂成痞,枳实理中丸最良。

仲景治痞气诸汤中,有生姜泻心汤、半夏泻心汤,二方平和,宜常用之。

仲景云:满而不痛者为痞,柴胡不中与也,半夏泻心汤主之。

此汤药味,盖本理中人参黄芩汤方也。

审知是痞,先用桔梗枳壳汤尤妙。缘桔梗枳壳,行气下隔,先用之无不验也。结胸与痞,关脉须皆沉。

若关脉浮者,大黄黄连黄芩泻心汤主之。

关浮则结热,三黄以泻肝。

若复恶寒汗出者,附子泻心汤主之。

病人心下痞,与泻心汤,痞不解,发渴口燥烦,小便不利者,五苓散主之。

汗出表解而胃中不和,心下痞硬,干噫食臭,胁下有水气,腹中雷鸣下利者,生姜泻心汤主之。下利日数十行,谷不化,腹中雷鸣,心下痞硬而满,此以医下之也。若复下之,其痞益甚。甘草泻心汤主之。盖此非结热,以胃中虚,客气上逆,故使硬也。下利而心下痞,服生姜泻心汤、甘草泻心汤。利不止者,当治其下焦,赤石脂禹余粮汤主之。盖生姜泻心、甘草泻心,皆治中焦。此利在下焦,若只治中焦,则利益甚耳。服赤石脂禹余粮汤。利复不止,当利其小便,五苓散主之。

凡痞,服泻心汤不愈,然后可用陷胸丸下之,不可用陷胸汤,盖太猛耳。

大抵结胸与痞皆应下,然表未解者,不可攻也。仲景云:当先解表,表解乃可攻痞。解表宜桂枝汤,攻痞宜大黄黄连泻心汤。

外证未解,心下妨闷者,非痞也,谓之支结,柴胡桂枝汤主之。胸胁满微结,小柴胡汤,加干姜牡蛎汤主之。

若太阳证未除而数下之,遂协热而利,利不止,心下痞硬,表里不解者,桂枝人参汤主之。十枣汤、大柴胡汤,皆治心下痞。此方尤难用,须是表证罢,不恶寒,身凉,其人漐漐汗出,发作有时,头疼,心下痞硬满,引胁下疼,干呕短气者,乃可行十枣汤。表未解者,慎不可用也。大柴胡汤治伤寒发热,汗出不解,心下痞硬,呕吐而下利者,非大柴胡汤不可也。

若发汗吐下后,心下痞硬,噫气不除者,旋覆代赭汤主之。

有旋覆代赭汤证,其人或咳逆气虚者,先服四逆汤。胃寒者先服理中丸,次服旋覆代赭汤为良。

旋覆代赭汤,是解后心下痞硬证。

咽喉痛

咽喉痛有阴阳二证。脉浮数面赤斑斑如锦文,咽喉痛,唾脓血者,此阳毒也。

少阴伏气,亦有咽喉,证备本经篇中。以上少阳经证脉治法也。

太阴经脉证治

足太阴脾之经,为三阴之首,其脉布于脾胃,络于嗌喉,故病人腹满而嗌干,尺寸俱沉细者,知太阴经受病也。

伤寒四五日,腹满咽干,手足自温,或自利不渴,或腹满时痛,尺寸脉俱沉细,此足太阴脾经受病也。伤寒手足必微冷,若手足自温者,系太阴也。自利不渴,属太阴也。腹满时痛,属太阴也。自利不渴者,脏寒也,当温之,宜四逆汤理中汤也。腹满脉浮者,可桂枝微发汗。腹痛者,桂枝加芍药汤;痛甚者,桂枝加大黄汤。

问:古人以四日太阴证,病在胸膈,可吐而愈,何也?答曰:不然。有太阴证,脉大胸满多痰者,可吐之。脉大而无吐证者,可汗而已。大抵在表者汗之,在里者下之。在上者涌之,在下者泄之。瓜蒂、栀豉,随证施用,不可拘以日数也。

胷膈不快,(月真)满闭塞,唇青,手足冷,脉沉细,少情绪,或腹痛,此名太阴也。近人多不识阴证,才见胸膈不快,便投食药,非其治也。大抵阴证者,由冷物伤脾胃,阴经受之也。主胷膈(月真)满,面色及唇,皆无色泽,手足冷,脉沉细,少情绪。亦不因嗜欲,但内伤冷物,或损动胃气,遂成阴证,复投巴豆之类,胸膈愈不快,或吐而利,经一二日,遂致不救,盖不知寒中太阴也。太阴者,脾之经也。

问:万一饮食不节,胸膈不快,寒中阴经,何法以治之?答曰:急作理中汤加青橘、陈橘,銼如麻豆大,服一二剂,胸膈即快;或枳实理中圆、五积散。

病有无热恶寒者,发于阴也。发于阴者,宜温里。脉必沉细,属理中汤、四逆汤证也。若发热微恶寒者,属柴胡桂枝汤也。

太阴脾之经,主胸膈满。《甲乙经》云:邪生于阳者,得之风雨寒暑;邪中于阴者,得之饮食居处,阴阳喜怒。又曰:贼风虚邪者,阳受之;饮食不节,起居不时者,阴受之。阳受之则入腑,阴受之则入脏。入六腑则身热不时,上为喘呼;入五脏则(月真)满闭塞,下为飧泄,久为肠澼。

腹痛

本太阳病,医反下之,因尔腹满时痛,是有表复有里,仲景所以用桂枝加芍药汤主之。痛甚者加大黄。

桂枝加芍药,即是小建中也。太阴脉弱自利,设当行芍药大黄者宜减之,其人胃虚阳气易动故也。下利者,先煎芍药十余沸。

《难经》云:痛为实。大抵痛宜下。

腹痛有二证,有热痛,有冷痛。尺脉弦,肠鸣泄利而痛者,冷痛也,小建中汤主之。仲景云:阳脉濇,阴脉弦,法当腹中急痛,先与小建中汤;不瘥者,与小柴胡汤。阴证腹痛,即四逆汤、通脉四逆加芍药汤。腹痛小便不利者,真武汤。阙脉实,腹满大便秘,按之而痛者,实痛也,桂枝加大黄汤、黄连汤、大承气汤主之。

太阴大约可温,然须有积证,方可下也。何谓积证?太阴腹满时痛。

腹胀满

腹胀满者,阴阳不和也,桔梗半夏汤最良。仲景论太阳证,发汗后腹胀满也,厚朴生蓄半夏甘草人参汤。下后,心烦腹满,卧起不安者,栀子厚朴汤。吐后腹胀满者,与调胃承气汤。

汗后寒热

太阴证发汗后,依前寒热者,须看脉如何。若脉浮数或洪大,则表证犹在,当再表也,如桂枝汤或桂枝二麻黄一之类。医人为见已汗或已下而发寒热,不敢再表,误矣。盖脉浮为在表,表之必愈也。

少阴经脉证治

足少阴肾之经,其脉起于小指之下,斜趋足心,别行者入足跟中,上至股内后廉,贯肾络膀胱;直行者,从肾上贯肝膈,入肺中,系舌本。伤寒热气入于脏,流于少阴之经,少阴主肾,肾恶燥,故渴而引饮;又经发汗吐下已后,脏腑空虚,津液枯竭,肾有余热亦渴,故病人口燥,舌干而渴,其脉尺寸俱沉者,知少阴经受病也。

问:伤寒何以须诊太溪脉耶?答曰:太溪穴,是足少阴肾之经,男子以右肾为命门,女子以左肾为命门,主生死之要。病人有命门脉者活,无者死。仲景云:少阴病,手足逆冷,发热者,不死。脉不至者,灸太溪七壮。故伤寒必诊太溪,以察其肾之盛衰也。太溪二穴,在足内踝后跟骨上动脉陷中。

问:脉微细欲吐,不吐心烦,但欲寐,五六日自利而渴。答曰:此名少阴也。少阴之为病,欲吐不吐,心烦但欲寐,五六日自利而渴者,虚故引水自救。若小便色白者,少阴病形悉具。小便白者,以下焦虚,有寒不能制水,故令色白也,四逆汤主之。

少阴病,若口燥舌干而渴者,须急下之,不可缓也,大承气汤主之。若脉沉而迟者,须温之,四逆汤主之。盖以口燥而渴者知其热,脉沉而迟者别其寒也。

少阴属肾,古人谓之肾伤寒也。肾伤寒,口燥舌干而渴,固当急下。大抵肾伤寒,亦多表里无热,但苦烦愦默默,而极不欲见光明,有时腹痛,其脉沉细,旧用四顺汤,古人惧其热不堪用,云肾病而体犹有热者,可服仲景四逆散。若已十余日下利不止,手足彻冷,乃无热候,可增损四顺汤。

少阴病若恶寒而蜷,时时自烦,不欲厚衣者,用去大黄大柴胡汤。

少阴病始得之,反发热脉沉者,麻黄细辛附子汤微汗之。

少阴病得之二三日,常见少阴无阳证者,亦须微发汗,宜麻黄附子甘草汤。此学者不可不知也。

少阴肾之经,主脉微细心烦,但欲寐,或自利而渴。问:经云:一二日少阴病者何也?谓:初中病时,腠理寒,便入阴经,不经三阳也。

伤寒虽是三阴三阳,大抵发于阳则太阳也,发于阴则少阴也。此二经为表里,其受病最为多。阳明太阴受病颇稀,至于少阳厥阴肝胆二经,又加少焉。凡病一日至十二三日,太阳证不罢者,但治太阳。有元得病便见少阴证者,直攻少阴。亦不必先自太阳次传而至。

盖寒气入太阳,即发热而恶寒;入少阴经,只恶寒而不发热也。三阴中寒微,则理中汤;稍厥或中寒下利,即干姜甘草汤。

手足指头微寒冷谓之清,此未消吃四逆,盖疾轻故也。只可服理中、干姜之类。

大段重者,用四逆汤。无脉者,用通脉四逆汤也。

伤寒五六日,尺寸脉俱沉,或口燥舌干而渴,或口中和而恶寒,此足少阴肾经受病也。少阴病口燥舌干者急下之,宜大承气汤。若不渴不口燥舌干而脉沉者,急温之,宜四逆汤。太阴厥阴俱不恶寒,只有少阴有恶寒之证,不可不知也。少阴病得之一二日,口中和,其背恶寒者,宜着灸并服四逆汤也。大抵伤寒阳明证宜下,少阴证宜温。然仲景于少阴证口燥咽干,即云急下之。盖少阴主肾,系舌本,伤寒热气入于脏,流于少阴之经,肾汁干,咽络焦,故口燥咽干而渴,须宜急下之,非若阳明证宜下而可缓也。虽然,阳明亦有一证,发热汗出多,急下之。阳明属胃,汗多则胃汁干,亦须急下也。

问:仲景少阴四逆汤,又有四逆散,何也?答曰:大抵少阴病,不可便用热药。且如少阴病,亦有表热者,仲景谓之晚发热,用麻黄、细辛之类以发汗。终不成少阴证便不得发汗耶?今少阴病四肢冷,亦有内热者,仲景用四逆散是也。四逆汤用附子干姜。而四逆散主四逆,其人或咳或悸或小便不利,或腹中痛,或泄利下重,已上病皆热证耳。

问:阴证有发热者乎?答曰:太阴厥阴皆不发热,只少阴发热有二证,仲景谓之反发热也。少阴病,初得之发热脉沉者,麻黄细辛附子汤主之。

少阴病脉沉发汗则动经,此大略之言耳。脉应里而发热在表,亦当以小辛之药,泄汗而温散也。仲景云:伤寒之病,从风寒得之。表中风寒,入里则不消,须用温药少汗而解。

少阴病下利清谷,里寒外热,手足厥冷,脉不出者,通脉四逆汤主之。大抵阴证发热,终是不同,脉须沉或下利手足厥也。病人尺寸脉俱沉细,但欲寐者,少阴证也,急作四逆汤复其阳,不可缓也。

少阴不得有汗,而少阴亦有反自汗出之证。

阴证四肢逆冷,额上及手背冷汗濈濈者,亡阳也。

吐利

呕吐下利。仲景云:伤寒发热,汗出不解,心中痞硬,呕吐而下利者,大柴胡汤下之。吐利汗出,发热恶寒,四肢拘急,手足厥冷者,四逆汤主之。少阴病吐利,手足逆冷,烦躁欲死,吴茱萸汤主之。吐利止而身体痛不休者,当消息和解其外,宜桂枝汤。

仲景大柴胡一证云,伤寒发热,汗出不解,心中痞,呕吐而下利者,大柴胡主之。此非霍乱也。

吐利已,汗出而厥,四肢拘急不解,脉微欲绝者,通脉四逆加猪胆汤。自利而渴,属少阴。

伤寒热入于脏,流于少阴之经,少阴主肾,肾恶燥,故渴而引饮。少阴下利,咳而呕渴,猪苓汤主之。下利欲饮水者,以有热也,白头翁汤主之。

若脉沉自利而身体痛者,阴证也,急当救里,宜四逆汤、附子汤、真武汤之类以温之。

大抵大便利而身体疼者,当救里,大便如常而身体痛者,急当救表,此不可不知也。

少阴证四逆而小便自利者,虚寒证也,四逆汤、真武汤去茯苓主之。

下利

伤寒下利多种,须辨识阴阳,勿令差互。

三阳下利则身热,太阴下利手足温,少阴厥阴下利身不热,以此别之。大抵下利挟太阳脉证,便不得用温药。俗医但见下利,便作阴证,用温热药,鲜不发黄生斑而死也。

大抵伤寒下利,须看脉与外证:下利而脉大者虚也,脉微弱者为自止。下利日十余行,脉反实者,逆。下利脉数而滑者,有宿食也,下之愈。脉迟而滑者,实也,其利未得便止,宜更下之。下利三部脉皆平,按其心下硬者,急下之。协热利者,脐下必热,大便赤黄色,及肠间津汁垢腻。寒毒入胃,则脐下必寒,腹胀满,大便或黄白,或青黑,或下利清谷。湿毒气盛,则下利腹痛,大便如脓血,或如烂肉汁也。下利欲饮水者,以有热也。下利讝语者,有燥屎也。寒毒入胃者,四逆汤、理中汤、白通汤加附子、四逆散加薤白主之。协热利者,黄芩汤、白头翁汤、三黄熟艾汤、薤白汤、赤石脂圆。湿毒下脓血者,桃花汤、地榆散、黄连阿胶散。虽然自利而渴属少阴,然三阳下利,亦有饮水者,乃有热也。三阴下利宜温之;然少阴自利清水,心下痛口干燥者,却宜下之。此又不可不知也。

少阴泄利下重,不可投热药,先浓煎薤白汤,内四逆散。缘四逆散用枳实、芍药之类。又寻常胃中不和,腹痛肠鸣下利,生姜泻心汤最妙。此二法不特伤寒证也。

欬嗽

有少阴证咳嗽,真武汤、四逆散、猪苓汤也。大抵热在上焦,其人必饮水,水停心下,则肺为之浮;肺主于咳,水气乘之,故咳而微喘。

若少阴证咳嗽,四肢沉重疼痛,小便不利,自下利而咳,真武汤主之。

真武加五味子、干姜。大抵伤寒水气,皆因饮水过多。古人治水气而咳者,病在阳则小青龙汤主之,病在阴则真武汤主之。

四肢厥逆,腹中痛,或泄利而欬,四逆散主之。

四逆散加五味子、干姜。

下利六七日,咳而呕渴,心烦不得眠,猪苓汤主之。又《古今录验》橘皮汤治嗽佳。

咽痛咽干

脉沉迟,手足厥冷,或吐利而咽中痛,此少阴证也。《病源》云此为下部脉都不至,阴阳隔绝,邪客于足少阴之络,毒气上冲,故咽喉不利,或痛而生疮也。伤寒脉阴阳俱紧,反汗出者,亡阳也。此属少阴,法当咽痛而复吐利。此候汗下熏熨,俱不可。汗出者,藁本粉傅之。咽喉痛者,甘草汤、桔梗汤、猪肤汤、半夏散、通脉四逆去芍药加桔梗汤、麻黄升麻汤,可选而用之。

又有伏气之病,谓非时有暴寒中人,伏气于少阴经,始不觉病,旬月乃发,脉微弱。法先咽痛,似伤寒,非喉痹之病;次必下利。始用半夏桂甘汤,次四逆散主之。此病只一二日便差,古方谓之肾伤寒也。

少阴大约可温,然须有少阴口燥咽干,或腹满不大便,或下利清水,心下痛,皆积证也。

衄血

问:阴证有衄血者乎?答曰:阴证自无热,何缘有衄?若少阴病但厥无汗,强发之必动血,未知从何道出,或从口鼻,或从耳目,是谓下厥上竭,为难治。

烦躁

伤寒阴盛格阳者,病人身冷,脉细沉疾,烦躁而不饮水者是也。若欲引饮者,非也。不欲饮水者,宜服霹雳散,须臾躁止,得睡汗出,即瘥。此药通散寒气,然后热气上行,汗出乃愈。火焰散、丹砂丸并主之。

伤寒阴证似阳者,阴发躁,热发厥,物极则反也。大率以脉为主,诸数为热,诸迟为寒,无如此最验也。假令身体微热,烦躁面赤,其脉沉而微者,皆阴证也。身微热者,里寒故也。烦躁者,阴盛故也。面戴阳者,下虚故也。若医者不看脉,以虚阳上格之躁,误以为实热,反与凉药,则气消成大病矣。《外台秘要》云:阴盛发躁,名曰阴躁,欲坐井中,宜以热药治之。仲景少阴证面赤者,四逆加葱白主之。

以上少阴经脉证治也。

厥阴经脉证治

足厥阴,肝之经。厥者,尽也。《灵枢》曰:亥为左足之厥阴,戌为右足之厥阴。两阴俱虚,故曰厥阴。夫阴尽为晦,阴出为朔。厥阴者,以阴尽为义也。其脉循阴器而络于舌本也。脉弗营则筋急,筋急则引舌与卵,故唇青舌卷而卵缩。凡病人烦满而囊缩,其尺寸俱微缓者,知厥阴经受病也。

伤寒六七日,烦满囊缩,其脉尺寸俱微缓,此足厥阴肝经受病也。厥阴病,其脉微浮为欲愈,不浮为未愈,宜小建中汤。脉浮缓者必囊不缩,外证必发热恶寒,似疟为欲愈,宜桂枝麻黄各半汤。若尺寸脉俱沉短者,必是囊缩,毒气入脏,宜承气汤下之。

大抵伤寒病脏腑传变,阳经先受病,故次第传入阴经。以阳主生,故太阳水传足阳明土,土传足少阳木,为微邪也。阴主杀,故木传足太阴土,土传足少阴水,水传足厥阴木。至六七日当传厥阴肝木,必移气克于脾土,脾再受贼邪,则五脏六腑,皆困而危殆,荣卫不通,耳聋囊缩,不知人而死矣。速用承气汤下之,可保五死一生。古人云:脾热病则五脏危。又云:土败木贼则死。若第六七日传厥阴,脉得微缓微浮,为脾胃脉也。故知脾气全不再受克,邪无所容,否极泰来,荣卫将复,水升火降,则寒热作而大汗解矣。

厥阴肝之经主消渴气上冲,心中疼热,饥不欲食,食则吐蛔,下之利不止也。若阴气独盛,阳气暴绝,则为阴毒。其证四肢逆冷,脐腹筑痛,身如被杖,脉沉疾,或吐或利。当急灸脐下,服以辛热之药,令阳气复而大汗解矣。古人云:辛甘发散为阳。谓桂枝、甘草、干姜、附子之类能复其阳气也。微用辛甘,甚则用辛苦。阴极发躁,阴证似阳。学者当以脉别之。

手足逆冷

手足逆冷,此名厥也。厥者逆也,阴阳不相顺接,故手足逆冷也。阳气衰,阴气盛,阴胜于阳,故阳脉为之逆,不通于手足,所以逆冷也。伤寒热多厥少者,其病当愈。厥多热少者,其病为进。然有冷厥,有热厥,当仔细辨认。

冷厥者,初得病日,便四肢逆冷,脉沉微而不数,足多挛,卧而恶寒,或自引衣盖覆,不饮水,或下利清谷,或清便自调,或小便数,外证多惺惺而静,脉虽沉实,按之迟而弱者,知其冷厥也。四逆汤、理中汤、通脉四逆汤、当归四逆汤、当归四逆加茱萸生姜汤、白通加猪胆汤,皆可选用也。

热厥者,初中病,必身热头痛外,别有阳证,至二三日乃至四五日,方发厥。兼热厥者,厥至半日却身热,盖热气深则方能发厥,须在二三日后也。若微厥即发热者,热微故也。其脉虽沉伏,按之而滑,为里有热。其人或畏热,或饮水,或扬手掷足,烦躁不得眠,大便秘,小便赤,外证多昏愦者,知其热厥也。白虎汤、承气汤,随证用之。仲景云:伤寒一二日至四五日厥者,必发热。前热者后必厥。厥深者热亦深,厥微者热亦微。厥应下之而反发汗者,必口伤烂赤。

热厥当下,故云厥应下之者。若反发汗,必口伤烂赤也。

又有下证悉具而见四逆者,是失下后,血气不通,四肢便厥。医人不识,却疑是阴厥,复进热药,祸如反掌。大抵热厥须脉沉伏而滑,头上有汗,其手虽冷,时复指爪温,须便用承气汤下之,不可拘忌也。

诸手足逆冷,皆属厥阴,不可下,不可汗。然有须下有须汗证者,谓手足虽逆冷,时有温时,手足掌心必暖,非正厥逆也,当消息之。

若病人寒热而厥,面色不泽,冒昧而两手忽无脉,或一手无脉者,必是有正汗也。多用绵衣包手足令温暖,急服五味子汤,或兼与麻黄细辛甘草汤之类服之,晬时必大汗而解矣。

或伤寒厥逆而心下怔忡者,宜先治水、当服茯苓甘草汤,却治厥。不尔,水渍入胃,必下利也。

又有病人手足厥冷,脉乍结者,邪气结在胸也。心下满而烦,饥不能食者,病在胸中,当吐之,宜瓜蒂散。盖病在胸中,亦能令人手足厥,但认脉乍结者是也。

阴虚则结。脉来缓,时一止复来曰结。主胸满烦躁。若伤寒发厥,至七八日肤冷而躁,无时暂安者,为脏厥,此为难治。

若厥阴证大汗出,热不去,内拘急,四肢疼,又下利,厥逆而恶寒者,四逆汤主之。

太阴少阴经,从足至胸,俱不至头,唯厥阴经挟胃属肝络胆,循喉咙,上颃颡,连目出额,故太阴少阴,并无头疼之证。仲景只有厥阴一证,吴茱萸汤治干呕吐涎沫头疼而已。大抵属三阳者,头疼为多也。

孙真人云:阳伤寒者,体热头疼是也。阴伤寒者,不壮热,不头痛是也。

若非次头疼胸中满,及发寒热,脉紧而不大者,即是膈上有涎,宜用瓜蒂末一钱,暖水调下,吐涎立愈。

夫重阳必阴,重阴必阳,寒暑之变也。假令手足逆冷而大便秘,小便赤,或大便黑色,其脉沉而滑者,皆阳证似阴也。轻者白虎汤,甚者承气汤。伤寒失下,血气不通,令四肢逆冷,此是伏热深,故厥亦深,速用大承气加分剂下之,汗出立瘥。

仲景所谓厥应下之者,此也。

热厥与阴厥自不同。热厥者,微厥即发热。若阴厥即不发热,四肢逆冷,恶寒脉沉而细,大小便滑泄矣。

阴毒

手足逆冷,脐腹筑痛,咽喉疼,呕吐下利,身体如被杖,或冷汗烦渴,脉细欲绝,此名阴毒也。阴毒之为病,初得病,手足冷,背强咽痛,糜粥不下,毒气攻心,心腹痛,短气,四肢厥逆,呕吐下利,体如被杖,宜服阴毒甘草汤、白朮散、附子散、正阳散、肉桂散、回阳丹、返阴丹、天雄散、正元散、退阴散之类,可选用之。

大抵阴毒本因肾气虚寒,或因冷物伤脾,外伤风寒。内既伏阴,外又感寒,或先感外寒,而内伏阴,内外皆阴,则阳气不守,遂发头疼腰重,腹痛眼睛疼,身体倦怠,四肢逆冷,额上手背冷汗不止,或多烦渴,精神恍惚,如有所失。三二日间,或可起行,不甚觉重。诊之则六脉俱沉细而疾,尺部短小,寸口脉或大。

六脉俱浮大,或沉,取之大而不甚疾者,非阴证也。大抵阳毒伤寒,其脉多弦而洪数;阴毒伤寒,其脉沉细而弦疾,不可不知也。

若误服凉药,则渴转甚,躁转急。有此病证者,便须急服辛热之药,一日或二日便安。

若阴毒渐深,其候沉重,四肢逆冷,腹痛转甚,或咽喉不利,心下胀满,结硬躁渴,虚汗不止。

阳盛则身热而无汗,阴盛则身冷而有汗。岐伯云:阳胜则身热,腠理闭,喘粗,为之俯仰,汗不出而热。阴胜则身寒汗出,身常清,数栗而寒,寒则厥。

或时郑声,指甲面色青黑,六脉沉细而疾,一息七至已来,有此证者,速于气海或关元二穴,灸三二百壮,以手足和暖为效。仍兼服正阳散、肉桂散、回阳丹、返阴丹、天雄散、白朮散,内外通,遂令阳气复而大汗解矣。

阴独盛而阳气暴绝,则为阴毒。若阳独盛而阴气暴绝,则为阳毒。大凡阴阳离绝,非大汗不能复其正气也。

若阴毒已深,疾势困重,六脉附骨取之方有,按之即无,一息八至已上,或不可数,至此则药饵难为功矣。但于脐中用葱熨法,或灼艾三五百以来,手足不温者,不可治也。如得手足温,更服前热药以助之。若阴气散,阳气来,即减热药而调治之。

阳气乍复,往往却烦躁,慎不可投凉药。烦躁甚者,再与返阴丹即定。当须识此,勿令误也。

或身重背强,腹中绞痛,咽喉不利,身如被杖者,当作阴毒治之。

吐长虫

此名蛔厥也。蛔厥者,脏寒,蛔上入膈,其人吐蛔也,此是厥阴证。或病人有寒,复发其汗,胃中冷,及因发汗后,身热,重发其汗,胃中虚冷,故长虫逆上,先服理中圆,次用乌梅圆。

以上厥阴经脉证治也。

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贡献者: ruguoaaa
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